脱贫后“倾斜性”医保扶贫政策的衔接与展望

□刘佳程

国家乡村振兴局（原国务院扶贫办）的调查数据显示，疾病是我国贫困的首要诱因：贫困人口中42%是因病致贫，远高于因灾致贫的20%、因学致贫的10%与因劳动能力弱致贫的8%。医疗保险可以缓解因病致（返）贫现象，尤其是在减少灾难性医疗支出方面。具有倾斜性的医疗保险扶贫政策作为精准扶贫的重要工具与保险扶贫的重要组成部分，在防范和降低贫困人口的疾病风险中发挥了不可替代的作用。

具有倾斜性的医疗保险扶贫政策由来已久。精准扶贫政策正式启动后，一系列倾斜性医保政策得到了进一步强化。重点关注因病致贫问题、新型农村合作医疗与大病保险制度要对贫困人口实行政策倾斜。在地方政策落实方面，大部分地区主要针对建档立卡贫困户实施倾斜性医疗保险政策，部分地区在基本建档立卡户以外，已经前瞻性地将“有可能因病致贫”人群及弱势群体（如孤儿、艾滋病患者）也纳入政策优待对象中。在具体待遇方面，大部分地区主要针对扶贫对象实行保费补贴、降低起付线、提升报销比例等优惠待遇，并伴有一定医疗救助措施以进一步降低救助群体的自付医疗费用支出；部分地区实现扶贫对象住院费用或特定重大病种的零自付。

从理论上来说，保险扶贫主要基于其保障、增信与融资功能。医疗保险本身无法直接为人们带来货币收入和衣、食、住等消费，且不具备增信与融资属性，因此，医保扶贫主要是基于其保障功能。具体而言，贫困家庭往往面临信贷约束，当家人遭受重大疾病冲击时，很难通过储蓄和借贷应对风险，而是被迫折价出售生产性资本以支付医疗费用和维持必要消费。此外，疾病如果无法及时得到治疗，很可能会影响劳动收入和劳动能力，降低家庭的人力资本。因而，医疗保险一方面可以降低患者的自付比例与“灾难性医疗支出”的发生概率，为家庭保留资产以创造生产性收入；另一方面，在自付医疗费用不变的情况下，家庭可以及时获得更好的医疗服务，保障家庭的人力资本和长期内获得劳动收入的能力。

在保障功能以外，保险还可以激励家庭进行资产积累。诸多研究表明，当保险为参保家庭提供资产保障时，家庭会更愿意进行资产积累——因为受保障的资产抗风险能力更强，提高了当下所积累资产在未来的边际收益。人力资本也是一种重要的家庭资产，因此，家庭受到医疗保险保障可以提高其成员学习劳动技能的积极性，从而在长期内提高劳动收入，减少贫困发生率。

在脱贫攻坚战取得决定性胜利，现有标准下的贫困人口已被基本消除的时代背景下，制定合理的政策衔接，巩固脱贫成果成为了这一阶段工作重点。值得关注的除了享受过倾斜政策的建档立卡户之外，还应包括未享受过倾斜政策的“边缘脱贫家庭”，也就是那些收入略高于贫困线，但实际经济状况仍处于贫困线边缘，未来创收能力较弱，容易陷入贫困的家庭。

在界定扶贫对象时，理论上存在一个“社会救助的悖论”，即政府在预算有限的情况下，是否应该将边缘脱贫家庭也纳入政策范围救助？显然，这个决策需要考虑成本和收益。成本是显而易见的，扩大救助面将边缘脱贫家庭纳入倾斜政策的优待范围势必在短期内增加扶贫开支；而政策的收益是，倾斜性优待将降低边缘脱贫家庭未来的陷贫概率，或是减轻其贫困程度，从而在长期内降低政府扶贫支出。有研究表明，从长期视角来看，给予边缘脱贫家庭一定政策优待，有利于提高扶贫资金使用效率，缩短贫困家庭脱贫所需的时间，提升社会福利。

如今，在建档立卡户已经全面脱贫、政府短期目标已经圆满完成的基础上，应考虑政策向长期性过渡。这一新阶段，政府在给予建档立卡贫困户优待的同时，可以适当考虑针对边缘脱贫家庭的政策。设计一套具有延续性和长期性的扶贫政策，避免“边脱贫边返贫”现象，巩固脱贫成果。例如，可以参考地方实践经验，将人均收入水平低于贫困线上一定小范围内的，未来易患重大疾病的家庭及弱势群体（如孤儿、艾滋病患者）也纳入扶贫优待范围，具体待遇与建档立卡户相似，并结合家庭具体经济状况，适当降低待遇水平。

疾病是我国当前最主要的贫困诱因，医疗保险可以有效缓解因病致（返）贫现象，减少灾难性医疗支出。作为精准扶贫的重要工具与保险扶贫的重要组成部分，倾斜性医保扶贫政策在防范和降低贫困人口的健康风险中发挥了不可替代的作用。在脱贫攻坚圆满收官后，转向乡村振兴的政策需要考虑其长期性和衔接性：不宜只盯住建档立卡户，而是应建立有梯度的倾斜性政策，避免边缘脱贫家庭由于一刀切的政策而“境况倒置”；参考精准扶贫经验，构建多维识别机制与扶贫资金使用效率评估体系，依托互联网等先进技术，动态评估和调整边缘脱贫家庭界定标准及待遇水平；坚持绿色兴农基本原则，对从事绿色产业的贫困及边缘脱贫家庭予以特殊优待。

（作者系北京大学经济学院风险管理与保险学系博士生）