“医保卡外借”是拒赔理由吗？

□丁宇刚

目前，在社会医疗保险中，“医保卡外借”的现象屡屡出现，由此引发的商业健康保险理赔纠纷也时常发生。很多文章（特别是营销号上面的文章）和保险公司从业人员都认为，只要商业健康险的被保险人有把医保卡借给他人开药的记录，保险公司就应当以此为由拒绝理赔。他们常用的拒赔理由主要是，“未能如实告知与外借医保卡相关的事项”和“外借医保卡属于违法行为”。

外借医保卡是骗取社会医疗保险资金的行为，应被严令禁止，但是对于已经有外借医保卡记录的人来说，在他们购买了商业健康保险以后，保险公司在理赔时直接以“医保卡外借”为由拒赔似有不妥。

首先，未告知“医保卡外借”这一事项，不一定违反我国《保险法》中关于“如实告知”的相关规定。《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此规定，投保人尽管负有法定的如实告知义务，但不需要主动告知，而是在保险公司先提出询问的情形下才需要如实回答。也就是说，在未被询问的情形下，投保人即使真的有外借医保卡的行为且未告知，也不违反如实告知义务。再进一步来说，即使投保人未将外借医保卡的行为“主动告知”保险公司，这也不应当构成“恶意隐瞒”。因为恶意隐瞒是指，投保人故意隐瞒保险标的的风险信息以获取不正当利益。

其次，未说明“医保卡外借”所涉及的健康告知事项，也不足以构成拒赔或解除合同的充分条件。《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”也就是说，即使被保险人有外借医保卡的行为，且在被询问时未如实告知，但未如实告知的事项并不是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的“重要事实”（material facts）,保险公司也不应以“未如实告知”为由拒赔或解除合同。比如，如果被保险人把医保卡借给亲戚或朋友去药店买感冒药，这一行为并不会影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，保险人不能以此为由直接拒赔或解除合同。

再次，如果本身没有疾病的被保险人，将医保卡借给他人用于购买涉及健康告知且会影响保险人承保决定的药品（如三高药品），保险公司是否能直接以此为由直接拒赔？我认为也是不能的。在理赔之前，保险公司一般需要对被保险人的健康情况进行检查，以核查被保险人是否隐瞒病史。既然保险公司在理赔时对那些隐瞒了病史的被保险人能做到全方位的检查，那么，对本身无病却因疏忽或无知留下了买药或就医记录的被保险人，也应该进行全面检查和核实，以证明被保险人在投保时确实未罹患可能影响承保决定的疾病。

最后，虽然“医保卡外借”这一行为违背了相关行政法规，应该得到严令禁止，但这和保险理赔是两码事，不能混为一谈。即将在5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定：“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。”“医保卡外借”违反了行政规定，相关部门可以对外借医保卡的个人进行教育或行政处罚。然而，保险理赔则不能因为被保险人违反了该行政规定而直接拒赔，而是要依据被保险人的真实健康情况进行理赔。

综上所述，保险公司不能直接以“医保卡外借”为由拒赔，否则，这种不合理的理赔就容易造成纠纷。为了减少类似理赔纠纷，提高保险公司形象，保险理赔应当基于客观事实。针对“医保卡外借”的理赔案例，保险公司要通过被保险人的体检报告佐证、相关亲属的就医记录佐证、手术疤痕佐证、医学鉴定佐证、药店和医院的录像佐证等方法，核查清楚被保险人的真实健康情况，而不是直接根据医保卡买药和就医记录来决定是否理赔。

如果保险公司没有意愿或者能力在理赔阶段进行上述健康核实，那么，就应该在承保阶段主动询问被保险人有关外借医保卡的事项，而不是等到理赔的时候再以此为由拒赔。严格的承保远比不遵循客观事实的理赔更有益于保险公司的稳定经营和保险行业的健康发展。为此，保险公司在合同设计时，就应当在合同中明确询问医保卡外借等相关事项。此外，还需提高保险代理人的素质并严格约束保险代理人的行为。为了快速展业、提高保费收入，很多保险代理人会不注重健康询问的环节，甚至还会误导消费者进行投保，这无疑增加了发生理赔纠纷的概率，因此，提高保险代理人的素质，对于解决“医保卡外借”的理赔纠纷也至关重要。

个人认为，外借医保卡会造成医疗保障基金损失，属于违法行为，也会给个人带来诸多麻烦，但保险公司不应当直接以商业健康险的被保险人有外借医保卡记录为由而拒赔，而是要基于客观事实进行理赔，并应当在投保时对相关事项进行询问。

当然，规范医疗保障资金的使用，并加大相应惩罚力度，也是从根本上解决上述问题的关键。

（作者系北京大学经济学院风险管理与保险学系博士）