构建“健康保险+健康管理”的行业新生态
发布时间：2021-03-19 08:29:47 作者： 来源：中国银行保险报网
□谢志伟
截至2019年，中国65岁及以上人口比重已达到12.57％，快速老龄化的人口结构使得人们就医和护理需求增加，也推动我国健康保险业务迅猛发展。根据银保监会披露的数据，2020年我国健康险原保险保费收入为8172.7亿元，占当年人身险原保险保费收入的24.5%，健康险保费收入同比增长15.7%，增速在所有人身险种中位列第一。随着我国健康险市场的迅速增长，“健康保险+健康管理”的概念也频频成为新闻热词。从业务逻辑上看，健康管理服务可通过健康监测和疾病预防辅助保险产品管理健康风险，而大数据、区块链以及物联网等保险科技新业态的兴起，则直接为保险公司经营健康管理业务提供了技术平台的支持。目前我国健康保险与健康管理的融合发展仍处于起步阶段。为了进一步规范行业健康管理服务的发展，银保监会办公厅于2020年9月发布了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（以下简称《通知》），对健康管理服务要求、业务运行以及监督管理做出明确规定。2020年12月，中国保险行业协会与中国健康管理协会推出《保险机构健康管理服务指引》系列标准（以下简称《指引》），从行业规范角度为保险公司经营健康管理服务提出了业务标准。《通知》和《指引》首次明确了健康管理的业务内涵和服务标准，为中国保险机构健康管理业务的发展指明了方向。
健康管理的内涵与标准
按照《通知》给出的定义，保险公司提供的健康管理服务，是指对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务以及康复护理七大方面。《通知》允许保险公司单独开展健康管理业务（其中专业医疗资质服务需与第三方机构合作开展），或者将健康管理服务包含在保险产品责任条款中，两种业务形式都要求保险公司在合同条款中明确服务内容和服务价格。因此，健康管理的根本目的在于通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，帮助保险公司更好地实现健康风险的有效管控，是传统健康保险业务的纵向拓展。
《指引》进一步按照服务方式的不同，将健康管理服务分为五类，即内容服务、工具服务、咨询服务、干预服务和数据服务。内容服务和咨询服务负责为客户提供健康管理信息；干预服务负责健康管理方案的沟通与执行；数据服务为客户建立专业的健康档案，记录检查、疾病、医疗等信息；工具服务指开发专业健康设备以及设计健康管理程序。同时，《指引》根据客户健康风险状况作了风险分类，将人群分为低风险人群、高风险人群和理赔人群三类：低风险人群包括未发生理赔且健康风险较低的客户，低风险人群的需求主要是健康促进类服务；高风险人群指在保险期间出现了重病前症（指可明确诊断的、和重病的发生有关联关系的疾病、生理指标或体征异常的病症）的客户，保险公司需要针对具体的健康风险因子或前病症帮助客户进行疾病管理；理赔人群即已经发生理赔的人群，对于此类人群，保险公司提供健康管理服务的目的在于减少个案赔付和二次赔付的风险。
那么，我国的健康管理业务模式与美国的管理式医疗业务模式存在什么联系和区别？所谓管理式医疗（Managed Care），是指保险公司通过与医疗机构深度合作以控制医疗成本的商业模式，又分为优先医疗服务组织（Preferred Provider Organization，PPO）和健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）两类，前者代表被保险人与医疗机构集中谈判来降低医疗成本，后者通过整合经营医疗业务和保险业务达到费用控制的目的。管理式医疗与我国的健康管理服务的共同点在于，二者的目标都是管控健康风险，降低医疗成本。但前者更侧重于就医治疗和康复护理环节，而我国的健康管理服务更加灵活多元，既可以覆盖治疗和护理环节，也可以只参与疾病发生前的健康监测和疾病预防环节。我国健康管理服务的灵活性源于中美两国医疗保障体系的不同，美国是一个典型的以商业险为主的市场，而我国是以公共医疗保险为主，商业健康险作为重要补充的医保体系，基础性的医疗支出可由公共医保制度报销，商业险主要覆盖重疾和慢性疾病的高额医疗支出，因此做好事前的风险识别和管理对保险公司非常重要，灵活多元的业务结构更加契合我国的医疗保障体系。
健康管理服务面临的挑战
未来保险公司做好健康管理服务仍然面临一定的挑战。首先，健康管理的数据整理工作较为困难。健康管理业务的数据相比保险产品更加密集，除了疾病史，还包括客户的日常活动、体育锻炼、饮食结构、身体指标以及作息时间等数据，数据收集整理工作更为复杂，而健康数据又与服务定价密切相关。其次，健康管理面临着与现有保险业务的整合问题。将健康管理业务与保险业务整合，更有利于保险公司管控健康风险，提高服务的附加值。但目前两种业务的整合仍然缺少成熟的解决方案。最后，健康管理服务的市场需求虽然庞大，但较为分散，不同疾病人群在不同阶段对健康管理服务的需求存在差异。如何在庞大而分散化的市场中争取主动权，是保险公司需要面临的挑战。
基于以上分析，保险公司从事健康管理服务在未来需要注意以下几点：
第一，深化合作，将保险业务深度融合于医疗服务行业。保险公司可以借助第三方医疗机构的专业资质和能力，在防病、诊病和治病的阶段提供额外附加值的服务。在中长期，通过专业健康数据的积累，保险公司也能够进一步优化保单服务的定价方式，针对特定病种和特定人群进行产品创新，形成数据—服务/产品—新数据的正向闭环。
第二，注重客户体验，为客户搭建一站式健康管理平台。良好的客户体验是健康管理服务的评价标准，而有效管控健康风险是健康管理服务的根本目的。一站式健康管理平台通过整合健康管理和保险保障服务，实现两种业务的数据互通，可以更有效地管控健康风险，同时也能为客户提供更加方便快捷的服务体验。
第三，细分客群，通过定制化服务迎合市场长尾需求。根据前文论述可知，不同风险群体在不同阶段面临的需求呈现差异化特征。这就要求保险公司既能够把握不同人群对健康管理服务需求的共性，更要抓住客户群体的独特性。通过细分客户群体，为不同特征的客户提供个性化、定制化的服务，满足市场的长尾需求，这既为保险公司赢得了市场份额，也能进一步帮助企业做好风险管控。
（作者系北京大学经济学院风险管理与保险学系博士生）
□谢志伟
截至2019年，中国65岁及以上人口比重已达到12.57％，快速老龄化的人口结构使得人们就医和护理需求增加，也推动我国健康保险业务迅猛发展。根据银保监会披露的数据，2020年我国健康险原保险保费收入为8172.7亿元，占当年人身险原保险保费收入的24.5%，健康险保费收入同比增长15.7%，增速在所有人身险种中位列第一。随着我国健康险市场的迅速增长，“健康保险+健康管理”的概念也频频成为新闻热词。从业务逻辑上看，健康管理服务可通过健康监测和疾病预防辅助保险产品管理健康风险，而大数据、区块链以及物联网等保险科技新业态的兴起，则直接为保险公司经营健康管理业务提供了技术平台的支持。目前我国健康保险与健康管理的融合发展仍处于起步阶段。为了进一步规范行业健康管理服务的发展，银保监会办公厅于2020年9月发布了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（以下简称《通知》），对健康管理服务要求、业务运行以及监督管理做出明确规定。2020年12月，中国保险行业协会与中国健康管理协会推出《保险机构健康管理服务指引》系列标准（以下简称《指引》），从行业规范角度为保险公司经营健康管理服务提出了业务标准。《通知》和《指引》首次明确了健康管理的业务内涵和服务标准，为中国保险机构健康管理业务的发展指明了方向。
健康管理的内涵与标准
按照《通知》给出的定义，保险公司提供的健康管理服务，是指对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务以及康复护理七大方面。《通知》允许保险公司单独开展健康管理业务（其中专业医疗资质服务需与第三方机构合作开展），或者将健康管理服务包含在保险产品责任条款中，两种业务形式都要求保险公司在合同条款中明确服务内容和服务价格。因此，健康管理的根本目的在于通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，帮助保险公司更好地实现健康风险的有效管控，是传统健康保险业务的纵向拓展。
《指引》进一步按照服务方式的不同，将健康管理服务分为五类，即内容服务、工具服务、咨询服务、干预服务和数据服务。内容服务和咨询服务负责为客户提供健康管理信息；干预服务负责健康管理方案的沟通与执行；数据服务为客户建立专业的健康档案，记录检查、疾病、医疗等信息；工具服务指开发专业健康设备以及设计健康管理程序。同时，《指引》根据客户健康风险状况作了风险分类，将人群分为低风险人群、高风险人群和理赔人群三类：低风险人群包括未发生理赔且健康风险较低的客户，低风险人群的需求主要是健康促进类服务；高风险人群指在保险期间出现了重病前症（指可明确诊断的、和重病的发生有关联关系的疾病、生理指标或体征异常的病症）的客户，保险公司需要针对具体的健康风险因子或前病症帮助客户进行疾病管理；理赔人群即已经发生理赔的人群，对于此类人群，保险公司提供健康管理服务的目的在于减少个案赔付和二次赔付的风险。
那么，我国的健康管理业务模式与美国的管理式医疗业务模式存在什么联系和区别？所谓管理式医疗（Managed Care），是指保险公司通过与医疗机构深度合作以控制医疗成本的商业模式，又分为优先医疗服务组织（Preferred Provider Organization，PPO）和健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）两类，前者代表被保险人与医疗机构集中谈判来降低医疗成本，后者通过整合经营医疗业务和保险业务达到费用控制的目的。管理式医疗与我国的健康管理服务的共同点在于，二者的目标都是管控健康风险，降低医疗成本。但前者更侧重于就医治疗和康复护理环节，而我国的健康管理服务更加灵活多元，既可以覆盖治疗和护理环节，也可以只参与疾病发生前的健康监测和疾病预防环节。我国健康管理服务的灵活性源于中美两国医疗保障体系的不同，美国是一个典型的以商业险为主的市场，而我国是以公共医疗保险为主，商业健康险作为重要补充的医保体系，基础性的医疗支出可由公共医保制度报销，商业险主要覆盖重疾和慢性疾病的高额医疗支出，因此做好事前的风险识别和管理对保险公司非常重要，灵活多元的业务结构更加契合我国的医疗保障体系。
健康管理服务面临的挑战
未来保险公司做好健康管理服务仍然面临一定的挑战。首先，健康管理的数据整理工作较为困难。健康管理业务的数据相比保险产品更加密集，除了疾病史，还包括客户的日常活动、体育锻炼、饮食结构、身体指标以及作息时间等数据，数据收集整理工作更为复杂，而健康数据又与服务定价密切相关。其次，健康管理面临着与现有保险业务的整合问题。将健康管理业务与保险业务整合，更有利于保险公司管控健康风险，提高服务的附加值。但目前两种业务的整合仍然缺少成熟的解决方案。最后，健康管理服务的市场需求虽然庞大，但较为分散，不同疾病人群在不同阶段对健康管理服务的需求存在差异。如何在庞大而分散化的市场中争取主动权，是保险公司需要面临的挑战。
基于以上分析，保险公司从事健康管理服务在未来需要注意以下几点：
第一，深化合作，将保险业务深度融合于医疗服务行业。保险公司可以借助第三方医疗机构的专业资质和能力，在防病、诊病和治病的阶段提供额外附加值的服务。在中长期，通过专业健康数据的积累，保险公司也能够进一步优化保单服务的定价方式，针对特定病种和特定人群进行产品创新，形成数据—服务/产品—新数据的正向闭环。
第二，注重客户体验，为客户搭建一站式健康管理平台。良好的客户体验是健康管理服务的评价标准，而有效管控健康风险是健康管理服务的根本目的。一站式健康管理平台通过整合健康管理和保险保障服务，实现两种业务的数据互通，可以更有效地管控健康风险，同时也能为客户提供更加方便快捷的服务体验。
第三，细分客群，通过定制化服务迎合市场长尾需求。根据前文论述可知，不同风险群体在不同阶段面临的需求呈现差异化特征。这就要求保险公司既能够把握不同人群对健康管理服务需求的共性，更要抓住客户群体的独特性。通过细分客户群体，为不同特征的客户提供个性化、定制化的服务，满足市场的长尾需求，这既为保险公司赢得了市场份额，也能进一步帮助企业做好风险管控。
（作者系北京大学经济学院风险管理与保险学系博士生）
