告别“混搭型”长护险模式
发布时间：2021-02-19 08:44:54 作者： 来源：中国银行保险报网
□王小韦 李盛武 李怡君
长期护理保险（以下简称“长护险”）试点话题一直备受关注。一是新规出台并试点扩容。2020年9月，国家医保局和财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称“37号文”），在2016年启动的15个试点城市基础上扩容至29个。二是国务院点题部署。2020年12月9日，李克强总理主持召开的国务院常务会议“鼓励保险业参与长期护理保险试点”。三是监管部门积极回应。2020年12月16日，银保监会在国务院政策例行吹风会上回应商业保险公司（以下简称“商保机构”）参与长期护理保险试点现状及相关监管制度规划情况。基于上述背景，面对我国人口老龄化问题，研究商保机构参与医保局等政府部门（以下简称“医保部门”）主导的长期护理保险试点的具体方式意义重大，有利于促进商保机构规范参与长护险试点，有利于推动试点工作向好发展并为扩展对象积累经验和数据，有利于提升社会治理效能、减少生产生活中的各类风险事件。
“混搭型”的双重违规
通过梳理29个试点城市商保机构的参与模式，可概括为三类：一是纯粹经办模式。这种模式同时符合医保部门出台的37号文和银保监管部门出台的《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》（银保监办发〔2020〕13号，以下简称“13号文”）精神以及该文前身《关于健康保障委托管理业务有关事项的通知》（保监发〔2008〕42号）相关规定。此种模式下，商保机构与其他第三方机构别无二致，仅提供相应经办服务而收取服务费，对长期护理保险资金盈亏不承担责任。二是纯粹承保模式。这种模式遵循《健康保险管理办法》（银保监会令2019年第3号，以下简称“3号令”）规定。此种模式与商保机构经营的纯商业型长期护理保险如出一辙，商保机构需要对长期护理保险资金亏损承担责任、进行兜底，同时对结余部分享受收益。即医保部门与商保机构签订保险合同，后者对保险合同承担全部盈亏责任。第三种是“混搭型”模式。此种模式下，商保机构名义上为经办，本质上为承保。名义上商保机构提供经办服务、收取服务费，但是对于年度决算后亏损的，先从医保部门向商保机构支付的服务费及利息中抵扣，仍然亏损的，由医保部门和商保机构按照一定比例进行分摊；对于结余部分，商保机构需要返还医保部门。这种模式既违反了医保部门制定的37号文，又违反了保险监管部门制定的13号文和3号令，是本文关注和研究的重点。
一是违反现行医保政策的点位在于预留了长期护理保险基金透支窗口。根据37号文规定，长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行，探索可持续发展的机制，基金支付水平总体控制在70%左右。但是，“混搭型”模式约定医保部门要对亏损承担一定比例责任，给长护险基金预留了透支窗口。
二是违反现行商保政策的点位在于混淆了受托经办和商业承保的界限。商保机构参与医保部门主导的长护险试点，无论是采取经办模式还是承保模式，现行监管政策界限明确。根据13号文规定，商保机构以经办方式参与试点，仅提供经办服务、收取经办服务费，不承担重大经营风险。如果承担风险，就应当遵守3号令规定，按照承保模式参与。
从长护险试点现阶段情况看，从试点医保部门和商保机构积累的经验看，“混搭型”模式弊多利少。长期护理保险基金预留透支窗口，既可能在医保基金与其他基金、财政资金之间诱发蔓延，又可能在商保机构内部诱发经办费用与承保理赔之间资金缺口，导致风险蔓延。另外，此种模式大大徒增试点地区政府及医保、财政和保险监管基层部门之间沟通协调的难度和成本。
告别“混搭型”的三条路径
透过商保机构参与医保部门主导的长护险试点现象，“混搭型”模式产生的复合根源包括制度不衔接、情况不清楚、治理待提高。对症下药，告别“混搭型”长护险模式就要在制度建设、摸清底数、有效预防三个方面下功夫、做文章。
联合完善监管制度，提高部门沟通质效。针对“混搭型”参与模式在试点中占有一定比例的实际情况，建议由国家层面医保、财政、保险监管部门组成联合课题组，吸纳多方主体参与，特别是邀请具有实战经验的精算人员、医生参与，对已经开展的试点进行全面系统深入梳理，精准总结经验教训。在此基础上，会商遵循医保部门37号文和保险监管部门13号文、3号令的基本要求，制定长护险参与方的实施细则，站在国家和商保机构总公司层面上进行顶层制度设计，拟定全国失能等级评定标准。在确保风险可控的前提下，提高试点地区涉及部门之间的沟通质效，降低沟通成本。
掌握失能真实情况，提高产品设计质效。通过研读长护险试点地区的调研文章、新闻报道和实地走访一些有参与意向的商保机构，发现对于长护险涉及的失能群体现状及趋势等基本情况，相关机构存在底子不清、情况不明、前瞻不够的现象，给试点预埋隐患。有鉴于此，建议参与试点的商保机构和医保部门立足各自的职责，以城乡居民大病保险为基础，结合实地调研，收集并加工大量数据，为制定和完善全国失能等级评定标准积累第一手资料。另外，商保机构在充分遵守客户信息保密规定的前提下，将开展主营业务过程中积累的承保理赔数据与失能评估数据进行比对，切实提高失能评定的准确性、客观性。这对于商保机构的专业能力既是检验也是展现，既促进商保机构开发更加适销对路的护理保险产品，又促进向失能群体提供更高质量的失能评定服务。
强化安全责任意识，提高风险管控质效。一般来说，失能的主要原因是人类生长规律中的年龄性现象，次要原因还包括生产事故、生活意外等非年龄性原因。所以，长护险造福的群体以适龄老人为主，兼顾其他非年龄性原因导致失能的中壮年。试点、推广和深化商保机构参与医保部门主导的长护险业务，当下着眼于向现有失能群体拓宽筹集渠道、提升护理服务，长远还要为预防失能总结经验教训。
商保机构参与医保部门主导的长护险业务试点，的确是一项全新的工作，需要探索、归纳其内在经营规律。这固然离不开基层机构的努力，更需要国家层面相关部门加强顶层制度设计，确定基本经营规则，立足现有政策，多部门携手努力，加快试点推广步伐，实现长护险业务健康持续发展。
（作者单位：汉中银保监分局）
□王小韦 李盛武 李怡君
长期护理保险（以下简称“长护险”）试点话题一直备受关注。一是新规出台并试点扩容。2020年9月，国家医保局和财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号，以下简称“37号文”），在2016年启动的15个试点城市基础上扩容至29个。二是国务院点题部署。2020年12月9日，李克强总理主持召开的国务院常务会议“鼓励保险业参与长期护理保险试点”。三是监管部门积极回应。2020年12月16日，银保监会在国务院政策例行吹风会上回应商业保险公司（以下简称“商保机构”）参与长期护理保险试点现状及相关监管制度规划情况。基于上述背景，面对我国人口老龄化问题，研究商保机构参与医保局等政府部门（以下简称“医保部门”）主导的长期护理保险试点的具体方式意义重大，有利于促进商保机构规范参与长护险试点，有利于推动试点工作向好发展并为扩展对象积累经验和数据，有利于提升社会治理效能、减少生产生活中的各类风险事件。
“混搭型”的双重违规
通过梳理29个试点城市商保机构的参与模式，可概括为三类：一是纯粹经办模式。这种模式同时符合医保部门出台的37号文和银保监管部门出台的《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》（银保监办发〔2020〕13号，以下简称“13号文”）精神以及该文前身《关于健康保障委托管理业务有关事项的通知》（保监发〔2008〕42号）相关规定。此种模式下，商保机构与其他第三方机构别无二致，仅提供相应经办服务而收取服务费，对长期护理保险资金盈亏不承担责任。二是纯粹承保模式。这种模式遵循《健康保险管理办法》（银保监会令2019年第3号，以下简称“3号令”）规定。此种模式与商保机构经营的纯商业型长期护理保险如出一辙，商保机构需要对长期护理保险资金亏损承担责任、进行兜底，同时对结余部分享受收益。即医保部门与商保机构签订保险合同，后者对保险合同承担全部盈亏责任。第三种是“混搭型”模式。此种模式下，商保机构名义上为经办，本质上为承保。名义上商保机构提供经办服务、收取服务费，但是对于年度决算后亏损的，先从医保部门向商保机构支付的服务费及利息中抵扣，仍然亏损的，由医保部门和商保机构按照一定比例进行分摊；对于结余部分，商保机构需要返还医保部门。这种模式既违反了医保部门制定的37号文，又违反了保险监管部门制定的13号文和3号令，是本文关注和研究的重点。
一是违反现行医保政策的点位在于预留了长期护理保险基金透支窗口。根据37号文规定，长期护理保险基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行，探索可持续发展的机制，基金支付水平总体控制在70%左右。但是，“混搭型”模式约定医保部门要对亏损承担一定比例责任，给长护险基金预留了透支窗口。
二是违反现行商保政策的点位在于混淆了受托经办和商业承保的界限。商保机构参与医保部门主导的长护险试点，无论是采取经办模式还是承保模式，现行监管政策界限明确。根据13号文规定，商保机构以经办方式参与试点，仅提供经办服务、收取经办服务费，不承担重大经营风险。如果承担风险，就应当遵守3号令规定，按照承保模式参与。
从长护险试点现阶段情况看，从试点医保部门和商保机构积累的经验看，“混搭型”模式弊多利少。长期护理保险基金预留透支窗口，既可能在医保基金与其他基金、财政资金之间诱发蔓延，又可能在商保机构内部诱发经办费用与承保理赔之间资金缺口，导致风险蔓延。另外，此种模式大大徒增试点地区政府及医保、财政和保险监管基层部门之间沟通协调的难度和成本。
告别“混搭型”的三条路径
透过商保机构参与医保部门主导的长护险试点现象，“混搭型”模式产生的复合根源包括制度不衔接、情况不清楚、治理待提高。对症下药，告别“混搭型”长护险模式就要在制度建设、摸清底数、有效预防三个方面下功夫、做文章。
联合完善监管制度，提高部门沟通质效。针对“混搭型”参与模式在试点中占有一定比例的实际情况，建议由国家层面医保、财政、保险监管部门组成联合课题组，吸纳多方主体参与，特别是邀请具有实战经验的精算人员、医生参与，对已经开展的试点进行全面系统深入梳理，精准总结经验教训。在此基础上，会商遵循医保部门37号文和保险监管部门13号文、3号令的基本要求，制定长护险参与方的实施细则，站在国家和商保机构总公司层面上进行顶层制度设计，拟定全国失能等级评定标准。在确保风险可控的前提下，提高试点地区涉及部门之间的沟通质效，降低沟通成本。
掌握失能真实情况，提高产品设计质效。通过研读长护险试点地区的调研文章、新闻报道和实地走访一些有参与意向的商保机构，发现对于长护险涉及的失能群体现状及趋势等基本情况，相关机构存在底子不清、情况不明、前瞻不够的现象，给试点预埋隐患。有鉴于此，建议参与试点的商保机构和医保部门立足各自的职责，以城乡居民大病保险为基础，结合实地调研，收集并加工大量数据，为制定和完善全国失能等级评定标准积累第一手资料。另外，商保机构在充分遵守客户信息保密规定的前提下，将开展主营业务过程中积累的承保理赔数据与失能评估数据进行比对，切实提高失能评定的准确性、客观性。这对于商保机构的专业能力既是检验也是展现，既促进商保机构开发更加适销对路的护理保险产品，又促进向失能群体提供更高质量的失能评定服务。
强化安全责任意识，提高风险管控质效。一般来说，失能的主要原因是人类生长规律中的年龄性现象，次要原因还包括生产事故、生活意外等非年龄性原因。所以，长护险造福的群体以适龄老人为主，兼顾其他非年龄性原因导致失能的中壮年。试点、推广和深化商保机构参与医保部门主导的长护险业务，当下着眼于向现有失能群体拓宽筹集渠道、提升护理服务，长远还要为预防失能总结经验教训。
商保机构参与医保部门主导的长护险业务试点，的确是一项全新的工作，需要探索、归纳其内在经营规律。这固然离不开基层机构的努力，更需要国家层面相关部门加强顶层制度设计，确定基本经营规则，立足现有政策，多部门携手努力，加快试点推广步伐，实现长护险业务健康持续发展。
（作者单位：汉中银保监分局）
