处理好保险赔付投诉的几点建议
发布时间：2019-10-08 08:47:29 作者： 来源：中国保险报网
理赔与给付工作要以法律为准绳，以条款为依据，进一步明确理赔与给付规则，规范责任，掌握和正确履行各自职责，妥善处理投诉案件，积极引导投保人选择以“调”为主的矛盾纠纷解决方式，充分发挥“调”的便利性和低成本性，从源头预防和减少矛盾纠纷的发生，减少诉讼案件数量，提高赔付效率，提升行业形象。
□王晓庆 王松
随着市场经济体系的不断发展，人民生活水平的不断提高，对保险需求也不断加大，随着投保客户的增多，保险纠纷时有发生，保险赔付亦成为社会焦点。本文主要通过分析近三年来安徽省宿州市保险赔付和投诉处理情况数据，就如何做好保险赔付服务工作，提出建议。
宿州保险业2016-2018年赔付及投诉情况
从附表中不难看出，三年来，宿州保险业赔付能力不断增强，也显示出保险业的社会保障功能越来越突出，而保障功能的发挥主要体现在保险赔付和服务质量上。三年来有效投诉量达4387件， “亿元保费投诉量”持续降低，2018年的“千张保单投诉量”高于前两年。从数据来看，各年度投诉量相比较趋于平稳，但随着保险规模的不断扩大，市场竞争的不断加强，妥善处理保险双方的矛盾纠纷显得尤为重要。
由于客户或者保险人就保险赔付结果达不成一致条件，就会产生投诉、仲裁、诉讼等，有的甚至出现闹访现象。
公司赔付工作中存在的问题
公司在处理客户合理赔付诉求时往往因为各种原因导致双方矛盾分歧较大，就公司赔付管理方面主要有以下几点：
少数省级公司消极处理。遇到涉及所辖三级机构的闹访、缠访投诉时（重点是监管部门转办案件），消极处理，只强调处理结果客户是否满意（花钱消诉），不关注投诉起因和诉求是否合理正当，是否符合法定赔偿条件。
个别公司不重视。三级机构往往存在重业务，轻服务的观念。上级公司给予的业务考核压力较大，公司对后援部门无论是人员配备，投诉处理重视度都不够，同时缺少投诉处理刚性考核指标，各业务部门配合不够，责任意识不足。
沟通渠道不统一。接到投诉或者行业协会及监管部门转办的投诉时，公司经常出现不同部门与投诉人沟通联系的情况，处理过程中各部门又缺乏有效的沟通方式，往往存在部门间相互推诿的现象，各部门给出的结果不一致等情况。
主动服务意识不强，工作态度欠佳，积极性不够，忽视与保险消费者保持实时联系。告知事项办理进度时，电话沟通方式较多，处理投诉手段单一，客户等待时间较长，易导致投诉人反感和不信任。
公司处理投诉人员的专业能力较弱，服务水平有待提高。缺乏相应的投诉处理沟通技能，分析解决问题的能力较弱，导致同一案件可能出现多次多渠道投诉的情况。
做好保险赔付服务工作的建议
各保险机构应完善赔付制度，规范服务，维护保险消费者的合法权益。
1.客户办理索赔（申请保险金）手续时，对所需材料应一次性向客户书面告知，并按不同类型的案件明确赔付时限，尽量简化理赔流程和赔付材料。若因实际情况不能一次性告知的，或不能在承诺的时限内办结的，保险机构应及时向保险消费者做好说明及解释工作。
2.应建立健全理赔（给付）服务的考核和监督管理机制，责任人制度，建立健全理赔（给付）服务质量回访制度，加大对理赔（给付）时效、赔付质量、投诉处理效果等方面的考核力度，建立完善投诉应急处理预案，切实提高保险消费者的满意度。
3.坚持稳定优先的原则，处理投诉要以稳定客户为第一要务，做到不激化矛盾，不扩大事态，与客户通过协商解决争议，公平精准，不惜赔、不拖赔，不无理拒赔，提升消费者消费体验。在争议处理环节，要积极稳妥，不推诿、不扯皮，协调法律、合规、客服等各条线工作，明确争议处理的渠道和机制。对于无理要求，闹访的，要讲明政策，耐心教育，做好稳定工作，避免事态扩大。对于投诉人员情绪过激，可能引发群体性事件的，保险机构应当先行给予部分损失补偿，及时化解投诉风险，确保投诉事件不在恶化，并及时向监管部门反馈。
4. 畅通投诉渠道，采取首问负责制。在符合规定的情况下，投诉渠道可以有当面反映情况、电话、电子邮件、信函等不同形式供投诉人选择。在接到投诉时，投诉处理部门实行首问负责制，明确专人一管到底。
5.培养理赔团队。理赔是一个专业性很强的工作，涉及学科与知识极其广泛，需要综合运用保险学、医学、法学等多种知识综合判断。而保险赔付服务工作的成功与否，重点在于符合保险条款的前提下，是否能更快更好更专业地为客户送去理赔款。因此一个专业的理赔团队尤为重要。
6.落实总经理接待日制度。对于重大案件或极易引起群体性风险的投诉案件，要由总经理室牵头成立处理小组，关键时刻发挥总经理权限，快速达成一致意见，妥善解决。
行业协会要完善信访投诉机制，制定行业统一的理赔服务标准（承诺），加大理赔服务质量测评。
1.完善信访投诉处理机制，设立专人专岗妥善处理保险双方的合同纠纷。行业协会接收的投诉案件，往往都是双方就赔付结果差距较大或公司服务质量太差，此时行业协会应当积极与涉案双方展开沟通交流，实事求是，细心听取双方当事人的诉求，耐心解答每一个问题。法律法规及政策明确的应积极给予正面答复，及时解决。暂时解决不了的要做好思想工作，说明情况，耐心疏导，求得当事人理解，事后积极协调公司拿出合法合理的处理意见。
2.制定行业统一理赔标准（承诺），建立定期或不定期测评通报机制。保险行业协会作为自律组织，要以保护消费者合法权益为出发点和落脚点，以制度化、标准化、信息化和透明化为手段，以定期开展理赔测评的方式，制定行业统一理赔服务标准（承诺），加大对理赔服务质量的监督和通报，促使保险公司提升理赔服务质量，努力提升社会满意度。如采取理赔暗访、满意度现场调研（测评）等。
3.开展信访处理专职人员法律法规和沟通技巧培训，提升信访处理能力。
分局要加大信访转办速度、综合采取日常监督、警示约谈，考评通报、检查等方式，维护保险消费者合法权益。
1.严格落实保险法和信访投诉处理办法等法律法规，加大对惜赔、拖赔、无理拒赔等违法规定的现场检查和处罚力度，对于造成矛盾激化，事态扩大，导致群体性事件或社会不良影响等严重后果的，按照有关规定严肃问责。
2.定期发布保险消费投诉处理情况通报，召开保险机构投诉通报工作评价会议，依据法律法规和监管规定厘清客户投诉行为责任，作为保险机构处理理赔与给付的依据。
3.快速转办信访案件，督促公司限时办结，加大对转办案件的监督检查，定期就保险机构信访投诉处理机制和投诉风险处置预案进行演练。
4.建立跟踪监督机制，对投诉处理结果进行跟踪监督，确保涉诉机构不仅仅是息诉息访，而是从根源解决问题，预防同类投诉案件的持续发生。
5.加强与医院、社保、司法、鉴定机构等部门进行信息交流沟通，建立长期联络，定期沟通机制。保险监管部门与涉保部门要建立有效的合作机制，为“调”转“诉”的过程中遇到的困难提供有力的理论支持和政策保障。
（作者单位：宿州银保监分局、宿州市保险行业协会）
理赔与给付工作要以法律为准绳，以条款为依据，进一步明确理赔与给付规则，规范责任，掌握和正确履行各自职责，妥善处理投诉案件，积极引导投保人选择以“调”为主的矛盾纠纷解决方式，充分发挥“调”的便利性和低成本性，从源头预防和减少矛盾纠纷的发生，减少诉讼案件数量，提高赔付效率，提升行业形象。
□王晓庆 王松
随着市场经济体系的不断发展，人民生活水平的不断提高，对保险需求也不断加大，随着投保客户的增多，保险纠纷时有发生，保险赔付亦成为社会焦点。本文主要通过分析近三年来安徽省宿州市保险赔付和投诉处理情况数据，就如何做好保险赔付服务工作，提出建议。
宿州保险业2016-2018年赔付及投诉情况
从附表中不难看出，三年来，宿州保险业赔付能力不断增强，也显示出保险业的社会保障功能越来越突出，而保障功能的发挥主要体现在保险赔付和服务质量上。三年来有效投诉量达4387件， “亿元保费投诉量”持续降低，2018年的“千张保单投诉量”高于前两年。从数据来看，各年度投诉量相比较趋于平稳，但随着保险规模的不断扩大，市场竞争的不断加强，妥善处理保险双方的矛盾纠纷显得尤为重要。
由于客户或者保险人就保险赔付结果达不成一致条件，就会产生投诉、仲裁、诉讼等，有的甚至出现闹访现象。
公司赔付工作中存在的问题
公司在处理客户合理赔付诉求时往往因为各种原因导致双方矛盾分歧较大，就公司赔付管理方面主要有以下几点：
少数省级公司消极处理。遇到涉及所辖三级机构的闹访、缠访投诉时（重点是监管部门转办案件），消极处理，只强调处理结果客户是否满意（花钱消诉），不关注投诉起因和诉求是否合理正当，是否符合法定赔偿条件。
个别公司不重视。三级机构往往存在重业务，轻服务的观念。上级公司给予的业务考核压力较大，公司对后援部门无论是人员配备，投诉处理重视度都不够，同时缺少投诉处理刚性考核指标，各业务部门配合不够，责任意识不足。
沟通渠道不统一。接到投诉或者行业协会及监管部门转办的投诉时，公司经常出现不同部门与投诉人沟通联系的情况，处理过程中各部门又缺乏有效的沟通方式，往往存在部门间相互推诿的现象，各部门给出的结果不一致等情况。
主动服务意识不强，工作态度欠佳，积极性不够，忽视与保险消费者保持实时联系。告知事项办理进度时，电话沟通方式较多，处理投诉手段单一，客户等待时间较长，易导致投诉人反感和不信任。
公司处理投诉人员的专业能力较弱，服务水平有待提高。缺乏相应的投诉处理沟通技能，分析解决问题的能力较弱，导致同一案件可能出现多次多渠道投诉的情况。
做好保险赔付服务工作的建议
各保险机构应完善赔付制度，规范服务，维护保险消费者的合法权益。
1.客户办理索赔（申请保险金）手续时，对所需材料应一次性向客户书面告知，并按不同类型的案件明确赔付时限，尽量简化理赔流程和赔付材料。若因实际情况不能一次性告知的，或不能在承诺的时限内办结的，保险机构应及时向保险消费者做好说明及解释工作。
2.应建立健全理赔（给付）服务的考核和监督管理机制，责任人制度，建立健全理赔（给付）服务质量回访制度，加大对理赔（给付）时效、赔付质量、投诉处理效果等方面的考核力度，建立完善投诉应急处理预案，切实提高保险消费者的满意度。
3.坚持稳定优先的原则，处理投诉要以稳定客户为第一要务，做到不激化矛盾，不扩大事态，与客户通过协商解决争议，公平精准，不惜赔、不拖赔，不无理拒赔，提升消费者消费体验。在争议处理环节，要积极稳妥，不推诿、不扯皮，协调法律、合规、客服等各条线工作，明确争议处理的渠道和机制。对于无理要求，闹访的，要讲明政策，耐心教育，做好稳定工作，避免事态扩大。对于投诉人员情绪过激，可能引发群体性事件的，保险机构应当先行给予部分损失补偿，及时化解投诉风险，确保投诉事件不在恶化，并及时向监管部门反馈。
4. 畅通投诉渠道，采取首问负责制。在符合规定的情况下，投诉渠道可以有当面反映情况、电话、电子邮件、信函等不同形式供投诉人选择。在接到投诉时，投诉处理部门实行首问负责制，明确专人一管到底。
5.培养理赔团队。理赔是一个专业性很强的工作，涉及学科与知识极其广泛，需要综合运用保险学、医学、法学等多种知识综合判断。而保险赔付服务工作的成功与否，重点在于符合保险条款的前提下，是否能更快更好更专业地为客户送去理赔款。因此一个专业的理赔团队尤为重要。
6.落实总经理接待日制度。对于重大案件或极易引起群体性风险的投诉案件，要由总经理室牵头成立处理小组，关键时刻发挥总经理权限，快速达成一致意见，妥善解决。
行业协会要完善信访投诉机制，制定行业统一的理赔服务标准（承诺），加大理赔服务质量测评。
1.完善信访投诉处理机制，设立专人专岗妥善处理保险双方的合同纠纷。行业协会接收的投诉案件，往往都是双方就赔付结果差距较大或公司服务质量太差，此时行业协会应当积极与涉案双方展开沟通交流，实事求是，细心听取双方当事人的诉求，耐心解答每一个问题。法律法规及政策明确的应积极给予正面答复，及时解决。暂时解决不了的要做好思想工作，说明情况，耐心疏导，求得当事人理解，事后积极协调公司拿出合法合理的处理意见。
2.制定行业统一理赔标准（承诺），建立定期或不定期测评通报机制。保险行业协会作为自律组织，要以保护消费者合法权益为出发点和落脚点，以制度化、标准化、信息化和透明化为手段，以定期开展理赔测评的方式，制定行业统一理赔服务标准（承诺），加大对理赔服务质量的监督和通报，促使保险公司提升理赔服务质量，努力提升社会满意度。如采取理赔暗访、满意度现场调研（测评）等。
3.开展信访处理专职人员法律法规和沟通技巧培训，提升信访处理能力。
分局要加大信访转办速度、综合采取日常监督、警示约谈，考评通报、检查等方式，维护保险消费者合法权益。
1.严格落实保险法和信访投诉处理办法等法律法规，加大对惜赔、拖赔、无理拒赔等违法规定的现场检查和处罚力度，对于造成矛盾激化，事态扩大，导致群体性事件或社会不良影响等严重后果的，按照有关规定严肃问责。
2.定期发布保险消费投诉处理情况通报，召开保险机构投诉通报工作评价会议，依据法律法规和监管规定厘清客户投诉行为责任，作为保险机构处理理赔与给付的依据。
3.快速转办信访案件，督促公司限时办结，加大对转办案件的监督检查，定期就保险机构信访投诉处理机制和投诉风险处置预案进行演练。
4.建立跟踪监督机制，对投诉处理结果进行跟踪监督，确保涉诉机构不仅仅是息诉息访，而是从根源解决问题，预防同类投诉案件的持续发生。
5.加强与医院、社保、司法、鉴定机构等部门进行信息交流沟通，建立长期联络，定期沟通机制。保险监管部门与涉保部门要建立有效的合作机制，为“调”转“诉”的过程中遇到的困难提供有力的理论支持和政策保障。
（作者单位：宿州银保监分局、宿州市保险行业协会）
