长期护理保险如何“可持续”

□刘子宁

中国保险行业协会在2016年的一项调查显示，我国80岁以上高龄老人的身体机能会出现显著和迅速的退化，60-79岁低龄老人中由于重度失能而存在护理服务需求的比例为6%，而这个比例在80岁以上高龄老人中提升为26%。随着人均寿命的延长，高龄老人的比重将有所增加，可以预见，护理服务的需求在未来也将增加。

长期护理保险最早在20世纪七八十年代兴起于美国，是一类在老年人出现重度失能时，能够有效提供护理保障或者经济补偿的保险。我国长期护理保险在2012年最早由山东省青岛市率先进行探索，在2016年明确了在全国范围的15个地区探索建立“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。2019年3月5日上午召开的十三届全国人大二次会议上，政府工作报告第一次涉及到长期护理保险，提出“要改革完善医养结合政策，扩大长期护理保险制度试点”。可以预期，在未来很长一段时间内，长期护理保险是应对中国老龄化危机的重要举措，如何保障长期护理保险的可持续性发展显得尤为重要。在此，笔者基于国际经验，从构建护理预防体系、防控道德风险、重点发展居家医疗护理和建立独立的长期护理保险制度这四个方面讨论如何保障长期护理保险的可持续性。

构建护理预防体系

随着老龄化社会的到来，护理服务的需求量出现井喷，而老年人的健康水平决定了护理服务的需求量。一般的医疗服务和护理服务无法进行护理预防，为降低护理服务需求的压力，确保该制度的持续发展，需要有一个介于医疗服务和护理服务之间的护理预防体系，来帮助老年人提前对可能出现的失能进行预防和治疗，提高老年人健康水平。

日本自2000年推进长期护理保险，历经多次改革，深谙事前预防是应对资源紧缺难题的有效措施，因此日本十分重视提高老年人的护理预防意识，并对未享受长期护理服务但又存有一定失能隐患的人群提供相应的护理预防服务。在我国推进护理预防体系不仅能够有效降低失能人群的比重，减轻长期护理服务和基金的压力，还能够从本质上提高老年人的健康水平，实现和推进健康老龄化和积极老龄化。

防控道德风险

目前全国各试点的长期护理保险都不设起付线，只要满足护理评估的条件，参保人员都可享受长期护理保险的相关待遇。就美国的经验而言，虽然长期护理费用的一半都被政府的老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）两个项目所覆盖，但是承保者在享受这两个项目之前还需要满足一些条件，比如医疗援助（Medicaid）规定承保者的收入和资产必须低于相应的临界值才能享受长期护理服务。

我国长期护理保险的部分措施在某种程度上能够解决道德风险，比如按照规定的包干费或者报销比例进行报销，以及规定护理保险经办机构需要将参保人员生活活动能力等级评定结果予以公示。但是为了减轻护理保险基金的压力，将有限的资源给予最需要的群体，带有社会保险属性的长期护理保险应当更多的照顾困难群体，比如目前享受长期护理保险待遇的群体应该固定在65岁以上，或者对享受待遇的群体收入和资产条件有一定的要求。

重点发展居家医疗护理

德国于1994年出台了《长期护理法案》，确定了一个全面覆盖的长期护理保险制度，该制度数十年的发展确定了“居家医疗护理”优于“机构护理”的模式，这种模式的优势在于可以减轻长期护理保险基金的压力。我国长期护理服务包括医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理和社区巡护服务，各试点没有侧重发展某类服务，一般根据生活活动能力等级评定结果来决定服务类型和待遇。

就目前我国国情而言，鼓励居家医疗护理有三个优势：第一,基于中国的文化背景，居家医疗护理契合了家庭养老的观念，对受益人的现金支付也能缓解家庭养老的压力；第二，考虑到居家医疗护理的费用通常低于机构护理的费用，优先发展居家医疗护理可以减轻长期护理保险基金的压力；第三，目前我国护理服务机构和床位、护理服务人员存在巨大的缺口，长期护理服务在发展初级阶段面临服务供给不足的问题，而鼓励居家医疗护理可以暂时缓解服务供给不足带来的问题。

建立独立的长期护理保险制度

我国长期护理保险还处于探索阶段，对于长期护理保险制度的发展存在不同的观点。有的观点认为长期护理保险应该纳入基本医疗保险制度，还有观点认为应该建立独立的长期护理保险制度，和目前的五大基本保险并行。

德国是全球第一个将长期护理保险设立为独立险种的国家，实际上除了美国以外，大多数国家都以政府的强制力作为保障，建立了有独立融资渠道的长期护理保险制度。由于长期护理保险本质上区别于医疗保险的服务，从待遇水平、给付标准和覆盖人群等方面存在显著差异，从长期发展的角度而言，如果建立独立的长期护理保险制度，能够更为精确的设定缴费基数、待遇水平和给付标准，有利于长期护理保险基金的管理和财务可持续性。