过去粗放式的经营思路已不可持续，今后迫切需要吸纳更多的新理念新技术为企业发展注入活力。
随着居民保险意识和保险知识的提高，保险公司可考虑对产品的疾病进行拆分与组合，推出一揽子保障计划，供投保人自行选择投保疾病种类。
□李炜 谷雨 郑苏晋
近年来，我国的社会福利和居民生活水平不断提升，人民群众的幸福感不断增强，然而由于人口众多、国情复杂，社会医疗保险制度坚持“广覆盖、多层次、低水平”，居民在基本医疗需求之外高水平保障的需求难以得到有效满足，这种供需不平衡为商业健康保险的发展提供了机遇。我国的重大疾病保险（以下简称“重疾险”）自1995年首次推出，迄今已走过24年的发展历程。总体看，作为降低疾病治疗费用、缓解患者经济负担的重要途经，重疾险已在居民医疗保障和健康保险市场中起到举足轻重的作用。
中国保险行业协会的数据显示，2013年~2017年中国保险市场人身险保费收入增长率为24.84%，其中健康险保费收入增长率为40.59%，远高于寿险和意外伤害险。重疾险产品发展之所以如此迅猛，得益于两方面原因：一是保险公司普遍重视重疾险产品的开发与推广；二是消费者通过重疾险产品进行健康风险管理的意识逐渐增强。然而，在保险公司积极推出重疾险产品、快速抢占市场份额的进程中，重疾险产品也暴露出一些问题。
第一，疾病种类过度增加，保障责任虚置。目前，中国保险行业协会公布的25种标准重疾已经占到重疾发生率的95%，额外增加病种的发生率仅有5%。但是，在2017年报备的重疾险产品中，占比高达91%的产品所保障的病种数量多于25种。也就是说，绝大部分所谓的新产品中，新增病种的发生率非常小，这意味着这些新产品只是为吸引消费者、增加卖点而抢占市场。除此之外，个别公司的产品还存在将重疾拆分以增加重疾责任的种类、保障基本已消灭的疾病、保障病种重复率高、缺项少项等现象，这有损被保险人的利益。
第二，限制最高保险金额，降低保障水平。市场上在售重疾险的投保年龄范围一般为 28 天至60 周岁，但仍有部分产品投保年龄可以超过60周岁。虽然重疾险投保年龄的上限在不断放宽，以迎合高龄人群的保险需求，但投保年龄上限的提升往往伴随着最高保额的下降。现实中，保险公司一般通过限制最高保额，使得高龄群体的保额不足于中低年龄群体的一半。
第三，设置重疾分组不科学，多次给付难满足需求。随着市场需求变化，尽管病种分组、多次给付的重疾险产品越来越多，在一定程度上满足了消费者扩大病种责任、多次赔付的需求，但分组不合理导致了组间重疾发生率差异增大，如有些重疾险产品在将重疾整体分为三组的同时将发生率极高的重疾（如 6 种必保重大疾病）集中分配在两组中，使得分组并未实质性地扩大保障范围，被保险人很有可能只能享受一次赔付，以致利益并没有被充分保障，消费者的需求很难得到满足。
第四，等待期设置不规范，保险责任减少。重疾险设置等待期的目的，是为了防止投保人明知被保险人将发生保险事故，而马上投保以获得赔付的行为，也就是所说的逆选择。在2017年以前，保险监管法规并没有对重疾险的等待期进行统一规范，尽管大部分重疾险产品的等待期设置为 90天~180 天，但还是有个别公司的重疾险产品，设置更长、甚至设置一年的等待期以缩小保障责任范围。
基于存在的种种问题，今后一段时期，监管机构、保险公司、行业协会应“三管齐下”，一起发力，共同推动重疾险产品回归本源、助力保障，实现再出发。具体如下：
在监管机构方面，2017年11月，原中国保监会印发《健康保险管理办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》），对原健康保险管理办法进行修订，规范产品设计和销售，加入健康管理服务等。
一是强调保障属性，明确商业健康保险定位。重疾险尽管可以通过附加分红条款、加入理财保险的成分以吸引消费者，但仍需坚持保障属性。《办法》在总则中重新强调了商业健康保险在我国医疗保险体系的地位，不仅是社会医疗保险的补充，还是国家医疗保障体系的重要组成部分，并鼓励保险公司从产品设计、保障责任、可提供服务等方面进行创新并竞争，促进健康险整体的发展。
二是规范产品条款，保护被保险人权益。《办法》对合同犹豫期等进行了明确规定，由以前的10日延长至15日，并且规定了健康保险中的疾病、医疗、护理保险的等待期不得超过半年，以杜绝保险公司通过设置较长等待期而减少对被保险人保障责任的现象。此外，《办法》对于保障责任的覆盖、保障金给付条件、理赔申请流程等均进行了规定。通过征求意见和颁布《办法》，将明确相关措施，为未来指明方向。
在保险公司方面，过去粗放式的经营思路已不可持续，今后迫切需要吸纳更多的新理念新技术为企业发展注入活力。
一是细化市场需求，提升产品竞争力。目前重疾险市场已开始针对不同群体的特点和需求进行产品设计，细分市场后的保险产品集中在恶性肿瘤、少儿和女性市场，整体来说产品差异性仍然不够。未来除按特定人群、疾病类型细分市场以外，考虑到不同职业和地区人群的高发疾病可能不同，发病率也不同，还可根据特定职业或地区进行差异化产品设计。此外，随着居民保险意识和保险知识的提高，保险公司可考虑对产品的疾病进行拆分与组合，推出一揽子保障计划，供投保人自行选择投保疾病种类。
二是提供健康管理服务，强化“保险+医疗”模式。保险公司可与医疗机构展开深度合作，一方面通过与医疗机构的定点合作，为被保险人提供更优质的医疗资源，从而提升重疾险产品的吸引力和患者诊疗的满意度；另一方面，通过健康评估、疾病干预等方式，利用医疗机构的数据识别被保险人健康情况，从而控制好承保风险。
在行业协会方面，重点应做好协调工作，有效发挥在政府、企业与公众之间的桥梁作用。
一是收集行业数据，定期发布信息。行业协会可通过行业规范的制定对具体的参保人数、参保人群分布以及理赔人数等信息向保险公司提出上报要求，统筹行业数据，定期向社会或行业内部发布信息，为行业今后的发展提供数据基础。
二是增加统计口径，细化统计数据。行业协会可在数据收集时增加细分口径，以更好地对各个类别的保险经营情况进行分析，从而保险公司在制定未来产品设计和销售策略时能够参考市场整体的状况。
（作者单位：中央财经大学保险学院）