□易春黎
2015年，人保健康率先承保了全国第一个长期护理保险项目—青岛市职工长期医疗护理保险项目，以政府最关注、群众需求最迫切的医疗护理为切入点，开启了国内长期护理保险制度探索之先河，为我国长期护理保险制度试点建设发挥了积极的示范作用。2017年，人保健康青岛长护险项目再次成功中标。截至目前，青岛长护险已覆盖人群超过270万人，累计支付赔款近6亿元，惠及14.47万人次，是国内运行时间最长、服务人次最多的长期护理保险项目，获得“2015年度中国政府创新最佳实践”荣誉称号。
一、青岛市长期护理保险试点背景
青岛市是全国较早进入老龄化社会的城市，在全国仅次于上海市，老龄化程度较高。为了应对老龄化带来的挑战，青岛市政府与人保健康合作探索，以政府最关注、群众需求最迫切的医疗护理为切入点，于2012年在国内首创率先在城镇职工、城镇居民中建立了长期医疗护理保险制度，开启了国内长期护理保险制度探索之先河。2015年又将这一制度扩大到农村，成为全国第一个医疗护理保障全覆盖的城市。随着制度的全面覆盖，参保人日益增长的护理保险需求与经办力量不足（服务需求）以及护理机构数量增速过快与监管力量不足（管理需求）两个矛盾日渐突出。为了更好地提高经办管理服务和加强医保基金风险管控，2015年7月青岛市政府公开招标商业保险参与长期医疗护理保险等社会保险经办服务。人保健康青岛分公司经过激烈竞争，成功中标了青岛市职工长期医疗护理保险项目，开创国内商业保险机构承保长期护理保险的先河。
二、青岛市长期护理保险试点情况
青岛市长期护理保险依托医保制度延伸建立，以政府最关注、群众需求最迫切的医疗护理为切入点，为因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力的参保群众提供护理保障服务。
（一）保障对象：参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，统一纳入长期医疗护理保险。2018年参保人数将达到340万人。
（二）保障责任：参保人因年老、疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，经评估鉴定后，自核准之日起享受护理保险待遇，并根据参保人的失能状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准。参保职工接受各类医疗护理的合规费用，护理保险报销比例90%。2017年将重度失智人员纳入保障范围，2018年进一步拓展保障责任，实现从“医疗护理”向“生活照料+医疗护理”升级。同时，以项目的形式为半失能人员、轻中度失智人员和高危人群，提供身体功能维护等训练和指导，延缓失能失智。
（三）筹资方式：青岛职工长期护理保险资金由两部分组成，一部分按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转；另一部分每月按照个人账户月计入基数总额0.5%的标准，从职工基本医疗保险基金中划转。居民长期护理保险资金，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%，从居民社会医疗保险基金中划转。
三、青岛市长期护理保险试点创新做法
人保健康经办职工长期医疗护理保险的主要内容包括：窗口业务受理、政策咨询、就医指导、转诊辅导、资格认定核查、费用审核、职工长期医疗护理保险资金结算和支付、风险系统性排查、协助稽查以及对定点医药机构评估、课题研究协作等工作。为做好该项目经办工作，人保健康充分发挥自身专业技术、信息系统等方面的优势，不断创新经办管理，提升经办服务水平。
（一）创新服务方式，针对性地建立“四护”服务模式。护理模式是项目运行的基础。为满足参保人不同的医疗护理需求，青岛护理项目在原有专护、院护、家护三种模式基础上，增设巡护服务模式（含社区巡护和村卫生室巡护）。其中，病情较重、经重症监护室抢救或住院治疗病情已稳定，但需长期保留各种管道或依靠呼吸机等维持生命体征的失能老人，可在二、三级医院专护病房享受“专护”待遇；长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理的失能老人，可入住专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构享受“院护”待遇；根据老人及其家属意愿，老人可自愿选择在家庭或没有医疗资质的养老院居住，由护理服务机构医护人员登门提供“家护”及“巡护”服务。尤其是巡护这一模式的建立，充分考量了农村失能老人的生活环境特殊性，为全面系统地保障失能人员医疗护理服务提供有力保障。
（二）创新技术手段，多方位地管控经办服务风险。一是严格资格鉴定和准入，一方面对护理服务申请人进行ADL生活能力评估，多重资格审核，严格护理对象的准入和退出；另一方面，对护理服务提供机构的服务能力实行资格的准入和协议管理，建立护理服务机构监督考核机制，实行动态管理，做到能进能出。二是创新付费方式，引入定点包干、绩效考核支付的付费机制，强化费用管控。对依托二、三级医院的“专护”、依托护理院的“院护”、依托社区医疗机构登门服务的“家护”分别按照每床日170元、65元和50元的保准包干支付，针对农村失能老人，依托乡镇卫生院和村卫生室进门入户开展的“巡诊护理”，按照每人每年1600元的标准包干支付。三是依托移动智能系统，强化护理服务过程管控。引入移动医疗护理APP并与人社局一体化信息平台进行数据对接，在完善经办服务流程、提高服务效率的同时，通过APP智能监管、GPS定位、指纹识别等，对护理机构提供的服务情况实时监控，保证服务及时提供、服务到位。
（三）创新服务理念，积极引入健康管理丰富护理内涵。人保健康充分发挥健康管理的专业优势，积极探索将健康管理服务融入护理服务。一是开发健康和慢病管理服务平台，为参保人提供线上与线下相结合的健康和慢病管理服务；二是依托物联网、移动互联技术手段，升级健康管理系统，为参保人及护理服务机构提供就医指导、疾病预防、健康促进、政策咨询、远程会诊、双向转诊等服务；三是与政府和有关机构合作开展心理疏导服务，对失能人员、失能人员家属、医护人员、护理人员和护理保险经办服务人员定期进行心理测评和心理疏导。
（作者单位：中国人民健康保险股份有限公司）