□周新发
习近平总书记在十九大报告中提出，“坚持在发展中保障和改善民生，多谋民生之利、多解民生之忧，在发展中补齐民生短板”。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，就是切实补齐我国医疗保险制度的短板。让人人享有充分的医疗保障，是《“健康中国2030”规划纲要》的重要内容，也是解决“看病贵”和“看病难”问题，避免人们“因病致贫”和“因病返贫”的关键一着，有利于减轻广大百姓，尤其是城乡中低收入群体的医疗负担，有利于实现精准扶贫。
回顾我国医疗保障制度发展历程，改革开放40年来，在原来计划经济体制下的医疗保障制度的解体后，我国不断深化医药卫生体制改革和医疗保障制度创新，初步建立覆盖城乡的基本医疗保障体系。1998年，我国开始推出面向城市中正式就业人员的城镇职工医疗保险；2003年，开始面向广大农民群体试点新型农村合作医疗保险；2007年，我国开始试点城镇居民基本医疗保险。截止2017年，我国三大基本医疗保障制度参保人数已经超过13亿人，社会医疗保障已经基本覆盖全民。
然而，目前我国三大基本医疗保障制度发展不充分不平衡的局面依然存在，三大医疗保障制度存在较大差异。相比城镇职工医疗保险而言，城镇居民医保和新农合保障的对象是一些收入水平较低的相对弱势的群体，从而使得这两类医疗保险的筹资标准从一开始就低于城镇职工医疗保险，这也导致上述两种基本医疗保险只能是低保障水平的全覆盖。相对于城镇职工医疗保险，城居保和新农合不仅医疗保险筹资标准不高，在医疗保险报销比例和报销范围等方面的差距也很大。以报销比例为例，城镇居民住院服务的实际报销率只有60%，农村居民住院服务的实际报销率则低于50%，而城镇职工医疗保险住院服务的报销率则在80%以上。与城镇职工基本医保相比，城镇居民医保和新农合的保障水平偏低。但是，在疾病面前，“人人平等”，低保障水平的城镇居民医疗保险和新农合，使得参加这两类医疗保险的群体在面临大病时，根本难以承担动辄要支付几万元的药费、十几万甚至几十万元的手术费用。尤其在低报销比例的前提下，许多患者和家庭“因病致贫”“因病返贫”的现象时有发生。
为提升城镇居民医疗保险和新农合参保者应对大病冲击风险的能力，减轻这两类群体的医疗负担，2012年8月24日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保和新农合参保（合）大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度。2013年，我国开始参与大病保险的试点地区，基本都采取“免费”参保方式，保险资金来源于居民医保筹集资金或历年结余基金，不需参保人员额外缴费。
大病保险制度通过政府举办，引入商业保险机制参与社会医疗保险制度建设，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医疗改革的重大创新。大病保险制度在承保对象、资金来源、报销比例和运作模式的基本特征，具体地如(表一)所示。大病保险制度充分发挥商业保险的专业和技术优势，通过“二次报销”显著减少患者的医疗负担，从而有效防止发生家庭灾难性医疗支出，是提高我国中低收入群体医疗保障水平和显著提升城乡居民医疗保障公平性的制度创新。
截止2017年底，大病保险已经基本覆盖全国，大病保险已经给千千万万的大病患者和家庭提供了很强的医疗保障功能，减轻了这些群体的医疗负担。展望未来，大病保险制度的发展和完善是一个不断满足群众医疗需求、完善我国多层次医疗保险体制的过程。只有不忘初心，砥砺前行，才能探索出适合我国当下经济社会发展状况的城乡居民大病保险保障制度。
第一，明确基本医疗保险和大病保险的责任边界。大病保险制度在试点过程中需要不断完善制度设计，调整合理的筹资方式、报销比例以及费用控制方式。由于大病保险制度设计之初，筹资资金来源于城居保和新农合，这客观上是分流了部分基本医疗保险的基金，在一定程度上影响了城居保和新农合两类基本医疗保险的保障水平。如何合理界定大病保险“二次补偿”的资金来源和承保责任，实现当初大病保险制度设计的初衷，需要进一步根据大病保险的运行实践，通过加强城居保、新农合两类基本医疗保险与大病保险运行数据的精算和研究，完善大病保险制度运行的精算基础，厘清两类基本医疗保险和大病保险的责任边界。
第二，通过完善制度设计防范大病保险过程中的道德风险。不管是具有基本保险的延伸性特点的大病保险，还是完全的商业保险，防范道德风险都是重中之重。只有对“大病”“大病保险”等核心概念进行准确界定，设计合理方案，以保证大病保险的可持续性。应该通过明确的方式，比如国家层面制定大病保险的病种目录,规定20种或者40种大病病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下，各省市自治区可以在目录范围内根据地方现状酌情调整，确保那些参保人的大病能够得到合理有效的治疗，避免“小病大养”“挂床”等道德风险，从而减少医疗资源浪费，最大化发挥大病保险的作用。
第三，完善大病保险配套制度及相关政策。大病保险作为城居保和新农合的补充，其所具有的准公共产品性质决定了这项工作需要调动政府、参保者、医疗服务提供方和保险公司等社会各方面力量共同参与，完善相关配套制度。在完善大病保险制度设计的同时，还可以充分利用财政机制、救助机制以及再保险机制解决医疗费用补偿问题。此外，还应考虑到大病保险制度设计的可延展性，充分重视人口老龄化趋势下健康管理和健康服务的可持续性，统筹规划长期护理、健康养老等相关制度安排。条件成熟时，建立国家和省市区统一联网的社会医疗信息系统平台，用以支持保险机构对大病保险医院和医疗费用进行信息化管理。