随着医保经办管理服务覆盖面的快速推进，出现了医疗费用上涨速度快难以遏制、过度医疗现象普遍、专业服务人员贫乏和医疗监督方式落后等现象，导致医保基金亏损、总体支付能力不足等问题，经办服务供给与经办服务需求之间的矛盾进一步凸显。为缓解经办服务的供需矛盾，按照《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)“创新经办管理”的精神，各地政府对城乡居民基本医保经办服务的生产、供给方式进行了积极探索，一些地区开始引入商业保险机构参与城乡居民基本医保经办，并逐渐探索出涵盖“基本医保+大病+困难群众补充医疗+民政救助+商业健康保险+健康管理”的多层次“一体化”经办、“全流程医疗风险监控”的新模式。
□中国人民健康保险股份有限公司 张万强
一、“一体化”经办与政府自办的运行机理
“一体化”经办是政府职能转变背景下治理制度的创新，其本质在于政府作为医保经办服务提供的主体，实现了其提供者与生产者的分离，将以往由政府直接生产医保服务的供给模式，转为依靠市场组织和第三部门进行生产，实质上是在医保经办服务的提供过程中，引入竞争机制，允许保险公司参与医保经办服务的生产，打破传统官僚组织生产医保经办服务的垄断地位，降低提供医保经办服务的成本，提高经办服务的效率和质量，实现准确、高效递送医疗卫生服务的预期目的。
“一体化”经办服务生产过程中的交易是通过一系列契约关系来实现政府、参保人、医保经办机构（医保中心、保险公司）、医疗机构等不同主体之间存在的契约关系。参保人和政府之间是一种委托-代理的契约关系，参保人是委托人，政府及其公务人员是代理人，政府接受参保人的委托，服从和服务于参保人的利益。政府同医保经办机构也是契约关系，直接设立的医保中心同商业保险公司在本质上是相同的，都是为了降低交易费用而进行的契约的缔结。医保经办服务政府自办和政府购买，实质就是契约选择的变化。在不同选择下，体现了政府与医保经办机构（医保中心、保险公司）、参保人之间不同的契约关系，各主体的行为反应会因契约关系的不同而有所不同。
在传统的医保经办服务生产方式下，政府兼具医保中心所有者和公共权力拥有者双重身份。由于这种双重身份，将导致政府面临两个冲突的目标：一方面，作为公共权力所有者，要保证医保经办服务生产过程和供给过程的公平性；另一方面，作为医保中心的所有者，要保证医保中心的部门利益不受侵害。如果所有者的角色压倒了公共权力拥有者的角色，就会牺牲参保人的利益。
在“一体化”经办下，保险公司与政府的契约关系是一种正式契约。在这种关系下，双方的权利义务有明文规定，保险公司的收益和其工作绩效紧密相连。保险公司的行为和努力程度虽不能被随时观察和量化评价，但其工作绩效，如医保基金的盈亏情况、参保人的报销时效、医疗风险监控以及参保人满意度等都在事前签订的正式契约中列明，这些都可在事后进行验证。这种正式契约可以缩小合作过程中的风险幅度，有助于发展更多值得信任的长期合作关系，在契约制定过程中形成的原则还可以为后续合作提供参考依据，从而便于合作双方达成一致意见。
二、“一体化”经办与政府自办的风险比对分析
“一体化”经办基金风险主要集中在基金的筹集、存储和支付三个环节。其中基金筹集和存储环节的风险主要有：财政补助不能及时足额到位；资金挪用、截留。应该说，无论“一体化”经办还是政府自办，基金筹集和监管主体都是政府，政府在两种模式下的责任是基本一致的。唯一稍有不同的是“一体化”经办中政府将基金筹资额的一部分作为保费交给商业保险机构，在一定意义上降低资金被挪用的风险，而这部分资金在商业保险机构专业资产运营下还能够保值增值。
基金的主要风险集中在支付环节：1.参保人员就医“搭便车”，将自己的医疗证借给未参保的人员使用，或者为未参保人员开药等，造成挤占基金；2.医疗机构过度医疗，为患者开具不必要的药物、提供不必要的检查。或者在门诊就医即可的也要求其住院，或者与病人串通将自费检查项目、自费药品伪造变项为可报销项目、可报销药品等情况，导致基金损失；3.经办机构人员专业性不强，人少单据多容易出现差错，造成基金的损失。或者审核人员徇私舞弊、弄虚作假，非法侵占医疗基金。或者审核效率低，基金支付期限过长或延期支付导致医疗基金不能及时反映本期医疗基金使用的信息，不能及时掌握医疗基金的总体情况，不能及时做出预警。
对于政府而言，如果采取自办模式，基金支付环节的风险基本由政府承担。由于其基金经办人员有限，专业化程度不高，很难消除此环节的潜在风险。若采取“一体化”经办，由商业保险机构运用专业化的技术手段参与全部流程环节，帮助政府节约资源，挤出不合理医疗费用，有效控制基金支付风险，使得政府自办基金超支风险平滑化。
对于商业保险机构而言，保险公司承担部分保障责任，基金如果出现超支，保险公司要同政府一道承担基金超支的风险。原先财政全额兜底，现在变为财政兜一半，保险公司担一半。为了调动保险公司的积极性，政府通过管理费的形式支付了保险机构一定的风险溢价，同时如果医疗风险管控得好，保险公司还可以从基金结余中得到一部分奖励作为利润，一举多得。
所以，“一体化”经办在政府与保险公司之间就形成了真正意义上的“风险共担体”，从而减轻了政府自身风险损失的不确定性。从这个意义上讲，“一体化”经办是一种风险转移、损失补偿的管理工具和制度安排，保障了基金管理稳定性。
以“新余模式”为例，人保健康在新余市配备了一支既懂医学，又懂政策的医疗保障经办、医疗风险管控和健康管理的46人专业服务队伍（其中43人具有医学相关专业背景，并具有多年临床工作经验和人身保险从业经历）。这支专业队伍，通过设立在全市、县医保经办机构和医院的15个联合办公服务平台（其中在市、县医保局共设置医保业务受理窗口6个，在市人民医院等7家二级以上医疗机构设立全程医疗风险管控窗口和一站式结算服务窗口9个）进行办公，为参保群众提供基本医疗保险、大病保险、贫困人口补充医疗保险、民政医疗救助和商业健康保险政策咨询、参保登记、保费征收、赔案受理等“零距离”的经办服务，入出院审核、特殊材料（药品、检查等）审核、门诊特殊慢性病审核服务和投诉监督服务，有效地提升了经办服务的质量和效率。
三、“一体化”经办与政府自办的管理差异度分析
政府自办的三方主体（政府、参保群众、定点医疗机构）的关系中：参保群众是主体，是保障对象，享有规定的医疗服务和就医选择权，负有缴费和遵循相关法规的义务。定点医疗机构是医疗服务的提供者，承担参保群众的医疗服务保障任务，其收益主要是医疗服务和医药利润以及政府补贴。政府部门在其中居于主导地位，负责制定相关政策，筹集基金，提供必要的财政补贴资金，通过指定机构负责实施和监督管理等工作。
在政府自办模式下，政府部门、医疗机构、参保群众之间的关系是单线性的，政府部门处于绝对主导地位，既是政策的制定者又是政策的实施者，既是医疗公共服务的购买者又是医疗公共服务的监督者，集管理、承办、监督于一身。加上政府工作人员有限，就使得这种管办不分的模式面临着管理效率低下、“搭便车”和过度医疗等所引起的超支风险、以及过度检查多引起的群众抱怨等多重压力。医疗机构由于具有医疗服务专业性的先天优势，在三方利益主体的关系中具有比较主动的“议价”话语权，使其在医疗服务和费用结算中处于非常有利的地位，政府的基金超支、参保群众的医疗费用居高不下等风险明显加大。参保群众在这一模式下处于十分不利的地位，被动接受医疗服务和政府政策，信息反馈的渠道不畅通。
“一体化”经办中，在经办机构、医疗机构和参保群众三方主体的基础上增加了商业保险机构，从而构成了四方主体。
“一体化”经办下，政府通过引入商业保险机构，将医疗费用审查、医疗费用报销等职能分出去，主要负责处理商业保险机构审查出来的问题和调整完善相关政策，从具体的医疗经办中抽离出来，实现了“管办分离”，改变了医保经办机构力量薄弱的局面，强化了医疗费用控制机制，在没有增加行政成本的前提下，提高了行政效率。
以“新余模式”为例，人保健康作为基金部分责任的管理者，通过专业人才的投入，将健康保险、健康管理有机融合到基金管理和服务中，初步实现了参保群众平时健康宣教、就医诊疗监控、报销赔付核查相统一，增强了质量管理目标、成本控制目标，可随时掌握基金支出和参保群众的看病需求变化情况，从而增强了对风险的预测和控制能力。医疗机构在接受人保健康专业人员监督核查后，完善了内部控制制度的建设，严格了医疗规范服务制度，避免了人情风险，减除了过度检查和过度用药，遏制基金支出的过度增长。参保群众的主体地位得到确立，在医保项不减反增的基础上，降低了医疗费用，缩短了报销时间，获得了健康知识，重要的是可以向商业保险机构参与的联合办公室反映诊疗过程中遇到的问题和烦恼，提升了整个项目的边际效益。
四、“一体化”经办下利益相关者的行为研究
弗里曼（Freeman）认为，任何一个组织系统的发展都离不开各利益相关者的投入或参与，不能过于强调某一方面的利益要求，而应该综合考虑各个利益相关者的整体利益诉求。利益相关者分析（Stakeholder Analysis），就是找出与经济事件和经济政策相关的利益各方，分析经济事件或经济政策给各方造成的利益得失，得出各方经济行为及政策倾向，进而提出相应的解决方法。虽然利益相关者分析提出，最初针对是企业的战略管理和效益促进问题，但仍可借鉴其分析问题的框架、角度和方法，综合平衡各参与主体之间的利益关系，努力追求公平与效率在目标上的高度重合，以实现基金效益的最大化。“一体化”经办的利益相关者包括：政府及相关部门、商业保险机构、定点医疗、参保群众。
（一）参保群众的损益情况分析
参保群众的需求：高赔付和低费率。“一体化”经办充分发挥商业保险公司经营管理和抵御风险的能力，提高了基金效用，提高参保群众医疗保障水平。通过设立联合办公人员，将管理与服务接口前置到定点医院、基层村镇，强化了对医疗机构的监管水平，有利于减少过度检查和诊疗行为，为参保群众节省了医疗费用，方便了参保群众报销。同时，利用商业保险公司专业、规范的保险服务队伍和遍布城乡的服务机构网点,开展了形式多样的健康教育及诊疗指导等健康促进活动。从这个意义上讲，“一体化”经办基本实现了参保群众的医保需求。
但是，如果政府和保险公司基金超支额度定的过于低了，或者是商业保险机构出于控制支出的目的，采取严格控制就医行为的措施，虽然降低医保领域的道德风险，堵塞了冒名顶替和过度医疗行为漏洞，但也“迫使”医生减少医疗检查和处方药物量，有可能增加参保群众的就医频次，引发他们对“一体化”经办的反对。
数据显示，在“新余模式”中，参保群众获得的收益是逐年上升的：一是报销金额更多。通过大病保险，城镇职工年度报销金额提高到了25万元，城乡居民年度报销金额提高到了30万元；符合条件的贫困人口年度最高报销金额提高到了74万元。二是报销比例更高。2010年至2016年，城镇职工“基本医疗保险+大病保险”的实际报销水平从41%上升到了78%，政策范围内报销比例从71.2%上升至88.35%；符合条件的贫困人口实际报销比例可以达到95%以上 。三是个人自负比例更低。乙类药品个人自负比例由原来15%下降至10%，丙类药品个人自负比例由原来20%下降至15%。符合条件的贫困人口个人自负的医疗费用只有5%左右，极大地减轻了贫困人口的就医负担。2015-2016年间，人保健康为5万元以内4955人、5-10万元的91人、10-15万元的16人、15-20万元的6人、20万元及以上的8人进行了大病保险补偿，缓解“因病致贫、因病返贫”4076人，防止了许多家庭贫困的发生。与此同时，全流程专业化的服务有效地提升了参保群众就医体验和在院获得感。
（二）政府及相关部门的行为研究
政府及其部门的目标很明确：钱要少花，事要办好。“一体化”经办从两方面促进了目标的达成：一是加强了对基金的管控，提高了基金的效用和效率。推动不同年度之间基金支出增长波动风险平滑化，从而使预期效用最大化。同时，规避了基金超支异常风险，保障了基金安全，降低了基金的超支比例，减少政府对基金的补贴；二是通过引入商业保险因素，政府相关部门将医疗费用审查职能转移给商业保险机构，而专注于宏观层面的政策制定、监督管理、问题核查等工作，实现了“管办分离”，这就大大缓解了政府相关部门力量薄弱的局面，既降低了行政成本，又提升了行政效率。
政府是医保基金的主要负责方，在引入商业保险公司提升基金管理水平、有效抑制支出增长过快问题后，面对的突出风险是过多地强调了基金管理的效率和成本控制下医疗机构过度谨慎的医疗行为，有可能引起医保水平的改善不高、参保群众就医不方便等问题。同时，政府部门也由于“管办分离”，存在着事权减少和职权变化的风险，既面临着如何有效监管商业保险机构开展服务的考验，也面临着商业保险机构由于经营不善而退出所导致的医保可持续性的风险。
“新余模式”中，仅2016年在驻点医院经办出院审批11.32万人次，门诊慢性病审批7.3万件，住院巡查7.9万件，复核基本医疗保险案件2.8万件，审核门诊特殊慢性病案件0.6万件，服务总量达45万人次。同时，通过全过程医疗风险管控，对不符合医保政策的临床诊疗行为及时发现沟通，对不合规的行为及时处理制止，起到了规范医疗服务行为、降低不合理医疗费用的产生率的作用。在2012年至2016年间，累计管控和沟通新余市各医院问题案件50.6万件，直接减少不合理医保基金支出8057.47万元，间接减少不合理医保基金支出10200多万元。
借助专业健康保险公司的信息、技术、人才等方面的资源提供“一体化”经办服务，有效地节省了政府的行政成本，减轻了财政负担，缓解了政府医保等部门编制、人力不足的问题，弥补了政府公共服务能力的不足。将政府医保等部门从繁重的经办服务事务中解脱出来，从而可以投入更多的精力进行医保政策的顶层设计和监督医保政策的有效落实，提升了公共服务效能，保障了“钱要少花，事要办好”这一行为目标的实现。
五、国内城乡居民基本医疗保险“一体化”经办改进建议
商业保险机构参与医保经办，有效发挥了政府强制力和保险公司市场化运作两方面优势，在没有损害利益相关方利益的前提下，提升了基金经办的管理和服务水平，实现了帕累托改进目标。但政府向保险公司购买服务，不是类似企业那样简单的购买行为，涉及到两个特殊的交易主体：政府和企业，其交易行为与企业相比存在质的差别，购买主体的高度不对称贯穿于整个购买过程。“一体化”经办的目的是要通过政府购买行为实现医保经办服务市场的竞争，从而达到高效率、高质量生产参保人所需的医保经办服务的总体目标，政府购买不是目的而是手段，“手段目的化”是政府在进行制度变革时必须避免的。因此，政府在推行以“新余模式”为代表的“一体化”经办时，一定要做好经办服务生产制度的顶层设计。要考虑当地的市场主体结构，因地制宜，遵循市场经济公平竞争的规则，避免行政力量对制度设计的影响；要通过顶层制度设计给医保中心、保险公司相同的竞争机会，促进医保经办服务市场竞争度的提升；同时，政府应充分认识到经办服务市场竞争度的提升是一个长期过程，需要政府创造相关环境，加快经办服务生产主体的培育。
（一）进一步推进政府委托医疗保障经办服务项目全覆盖和人员全覆盖，为参保群众提供一站式、一体化的医疗保障经办服务。
商业保险公司应不断通过全流程、专业化、高效率的服务争取政府支持，在已实现基本医疗保险+大病保险+贫困人口补充医疗保险+民政医疗救助+商业健康保险经办服务的基础上，进一步将医疗保障委托经办服务项目延伸到长期护理保险和意外医疗保险领域；进一步将医疗保障委托服务范围扩大到100%，实现政府委托医疗保障经办服务项目全覆盖、人员全覆盖。通过政府购买，全面整合分散在政府各部门的医疗保障经办服务资源，由商业保险机构为参保群众提供一站式、一体化的医疗保障经办服务。
（二）进一步加快政府委托业务信息系统建设，推进“一体化”经办模式的升级。
通过信息系统开发建设，利用好政府委托业务系统、医疗费用智能审核系统、健康管理系统，增强信息化审核和评估能力，提高基金管理水平和使用效率。一是在实现基本医疗保险、大病保险、精准扶贫即时结算的基础上，完成民政医疗救助一站式结算；二是二次布控医保智能审核系统，增加医疗智能审核的密度；三是积极推动OCR光学字符识别系统的布控，将医保零星报销材料转化成数据纳入保险公司系统进行统一核算；四是积极上线集缴费、查询和支付功能于一体的APP经办服务平台。
（三）在保本微利的基础上，建立大病保险经办服务激励机制。
由于政策上对大病保险保本微利缺乏量化的安排，特别是大病保险成本率、盈利率与商业保险机构服务数量和服务质量缺乏关联或者关联度不够，影响了商业保险机构投入更多的人力、物力和财务加强大病保险经办管理的积极性，商业保险机构的市场经办优势难以得到充分发挥。建议在保本微利的基础上，建立大病保险经办服务激励机制。可以推广新余的做法，大病保险经办成本由第三方机构审计确定，大病保险盈利根据商业保险机构服务质量、费用管控等建立考核激励机制，调动商业保险机构加强大病保险经办管理的积极性，发挥市场机制的管理效率。