商业健康保险助力脱贫攻坚的体制机制构建
发布时间：2018-07-06 09:27:07 作者：宋福兴 来源：中国保险报网
编者按：
党的十九大指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，并提出“实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”的重大任务。《中国保险报》于2018年初启动商业健康保险征文活动，旨在凝聚业内外智慧，共同助推商业健康保险发展，助力多层次医疗保障体系建设。
□宋福兴
健康扶贫是脱贫攻坚战中的一场重要战役，事关群众切身利益，事关脱贫攻坚大局，只有建立长期的政策和制度，才能使因病致贫、返贫的贫困人口不断减少，推动全面建成小康社会目标的顺利实现。
商业健康保险在国家脱贫攻坚战中发挥着日益重要的作用
2017年末，全国农村贫困人口3046万人，因病致贫的约有44%。有的即使暂时摆脱了贫困，又因为患病再次返贫。致贫原因中，1/3 是由于疾病所致，其中大约12%是来自大额医疗费用。虽然贫困人口参加了医保，但医保支付范围和比例有限，很多医疗费用没有纳入医保，给家庭带来巨大的经济负担。
因此，除了产业扶贫、科技扶贫、旅游扶贫等领域外，保险扶贫也非常重要，尤其是商业健康保险，其本身就是一个扶危济困的行业，有着独特的体制机制优势，能真正解决老百姓的健康问题，实现“病有所医、老有所养、贫有所助、难有所帮”。通过商业健康保险，能够发挥支付方功能，将产业链条延伸到医院、药店、护理、养老等各个领域，助推区域医疗产业发展，提升医疗资源的供给能力；能够发挥社会管理功能，提高医保体系的运行效率，推动政府职能转变，提升社会治理水平；能够发挥专业化的保障服务功能，实现“社保”和“商保”的无缝连接，满足基本医保之外更高层次的健康保障需求。
近年来，保险业积极履行社会责任，充分发挥保险机制的功能作用，大力发展农业保险、大病保险，创新支农融资方式，在助推扶贫开发、脱贫攻坚方面取得了积极成效。中国人民健康保险公司发挥专业优势，积极探索健康扶贫、精准扶贫的创新模式，在云南、河南等九省开展各类扶贫保险项目33个，服务困难群众1300多万人。
利用商业健康保险机制，通过购买服务，提升医疗资源使用效率
（一）坚持预防为主的方针，积极参与贫困地区公共卫生防控工作
首先，应充分利用健康保险与健康管理的天然联系，通过健康生活指导、健康咨询、高发疾病筛查等服务，使重大传染病和地方病得到控制，从根本上改善人民群众的健康状况。
其次，应充分利用现代科技，加快发展“互联网+医疗健康”。推进商业保险机构与医保机构、医疗机构之间的数据互联互通，为贫困人口建立电子健康档案。发挥健康保险在数据分析、风险管理等方面的专业优势，在提供大病和慢性病服务的同时，为公共卫生政策制定、临床科研等提供决策支持。推进远程医疗覆盖所有贫困地区，使更多群众分享优质医疗资源。
（二）加快市场化改革，推进医疗资源的合理有效配置
第一，构建商业健康保险参与“家庭医生”建设的市场化机制，提升医院和医生的收入，推动分级诊疗和医保、医疗、医药“三医”联动。
第二，构建医疗服务管理的市场化监督机制。鼓励商业健康保险参与医疗机构评级、临床路径设计、支付方式改革等工作，促进医疗资源的优化配置，使政府和医院的效益、效率最大化。
第三，推进商保和医院的服务资源融合。建立商业保险与基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结算平台，使患者享受一站式结算、免押金垫付、全程绿色通道等便捷服务，提高患者的满意度。
加快医疗保障体制机制改革，提高医保体系的运行效率
（一）推动商业健康保险经办各类医保管理服务
在基本和大病保险方面，2016年，我国基本医保基金约1.62万亿，其中，保险公司经办管理146.9亿，占基金总规模不足1%，经办费用占所管理基金规模的比例也大多不足1%，无法覆盖必要的成本。因此，只有在全国全面推开商业健康保险经办基本医保，才能真正实现“管办分离”。同时，应完善大病保险的双向风险调节机制，赔付比例不低于85%，确保参保群众的利益；5%左右作为风险调节基金，用于以丰补欠；10%左右用于覆盖保险公司的运营成本，形成更加成熟、稳健、可持续的运行管理体制。
在医疗救助方面，还存在筹资和保障水平过低，兜不住底等问题。2016年民政部门发放医疗救助资金233亿，其中商业保险机构经办管理仅为3.8亿，不足2%。因此，需要大力拓展商业健康保险经办的覆盖面，加快推广人保健康的先进经验，提高保障层次和服务效率，将党和政府的惠民政策落到实处。
在护理保险方面，进一步加强监管，建立政府主导、专业健康保险公司经办的运作机制，规范市场秩序，提高经办管理水平。
（二）建立全国统一的基本医疗保险制度，形成多方参与、多元竞争的医疗保障经办格局
当前，城乡分割、群体分割的体制性障碍，使制度公平性严重不足。因此，要以国家医疗保障局成立为契机，尽快推动城乡居民和城镇职工基本医保制度的整合，制定全国统一的服务范围、筹资标准、保障标准，解决当前不同群体和不同区域的保障水平差距问题，并充分发挥商业健康保险的专业优势和市场机制作用，提高经办效率，实现基本医保的全民覆盖、公平享受。
推进社保和商保协同互补、无缝链接，提高困难群众的保障水平
数据显示，2010-2016年政府对城乡居民基本医保政府补助标准增长了2.5倍，居民实际报销比例仅增长6个百分点，同期城市和农村居民个人医疗保健支出分别增加87%和1.85倍。因此，单纯依靠基本医保，不可能解决群众的多层次医疗健康需求。必须发挥商业健康保险保障方式灵活、保障领域全面、服务形式多样等特点，实现“社保+商保”的无缝链接，将群众的实际医疗费用报销比例提高到85%左右，增强获得感和幸福感。
首先，出台贫困人群购买商业健康保险的财政补助政策，以政府购买的方式，将基本医保中的补贴部分，交由商业健康保险经营，放大政府投入的保障效应，提高群众的保障水平。
其次，找准商业健康保险与基本医保的结合点，为农村人口提供覆盖医疗、疾病、失能、护理等领域的专项扶贫保险产品，特别是与基本医保相衔接、保障自付费用的各类补充医疗保险产品，发挥好医疗费用分担的作用，降低参保群众经济负担。
第三，发挥国有健康保险公司的公信力，搭建政府、社会组织、企业、个人与救助对象对接的平台，将这些捐助以保险的形态，为贫困人口提供专项医疗救助服务。
建立和完善长期护理保险制度，实现“老有所养、病有所护”
一方面，要加快建立城乡一体的长期护理保险制度，避免出现养老保险、医疗保险发展过程中的人群有别、先城后乡等情况。
另一方面，要发挥商业健康保险的支付方功能，共建共享护理产业上下游资源，在提升护理服务水平的同时，解决贫困地区的就业问题。
（作者系人保健康总裁、党委书记）
编者按：
党的十九大指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，并提出“实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”的重大任务。《中国保险报》于2018年初启动商业健康保险征文活动，旨在凝聚业内外智慧，共同助推商业健康保险发展，助力多层次医疗保障体系建设。
□宋福兴
健康扶贫是脱贫攻坚战中的一场重要战役，事关群众切身利益，事关脱贫攻坚大局，只有建立长期的政策和制度，才能使因病致贫、返贫的贫困人口不断减少，推动全面建成小康社会目标的顺利实现。
商业健康保险在国家脱贫攻坚战中发挥着日益重要的作用
2017年末，全国农村贫困人口3046万人，因病致贫的约有44%。有的即使暂时摆脱了贫困，又因为患病再次返贫。致贫原因中，1/3 是由于疾病所致，其中大约12%是来自大额医疗费用。虽然贫困人口参加了医保，但医保支付范围和比例有限，很多医疗费用没有纳入医保，给家庭带来巨大的经济负担。
因此，除了产业扶贫、科技扶贫、旅游扶贫等领域外，保险扶贫也非常重要，尤其是商业健康保险，其本身就是一个扶危济困的行业，有着独特的体制机制优势，能真正解决老百姓的健康问题，实现“病有所医、老有所养、贫有所助、难有所帮”。通过商业健康保险，能够发挥支付方功能，将产业链条延伸到医院、药店、护理、养老等各个领域，助推区域医疗产业发展，提升医疗资源的供给能力；能够发挥社会管理功能，提高医保体系的运行效率，推动政府职能转变，提升社会治理水平；能够发挥专业化的保障服务功能，实现“社保”和“商保”的无缝连接，满足基本医保之外更高层次的健康保障需求。
近年来，保险业积极履行社会责任，充分发挥保险机制的功能作用，大力发展农业保险、大病保险，创新支农融资方式，在助推扶贫开发、脱贫攻坚方面取得了积极成效。中国人民健康保险公司发挥专业优势，积极探索健康扶贫、精准扶贫的创新模式，在云南、河南等九省开展各类扶贫保险项目33个，服务困难群众1300多万人。
利用商业健康保险机制，通过购买服务，提升医疗资源使用效率
（一）坚持预防为主的方针，积极参与贫困地区公共卫生防控工作
首先，应充分利用健康保险与健康管理的天然联系，通过健康生活指导、健康咨询、高发疾病筛查等服务，使重大传染病和地方病得到控制，从根本上改善人民群众的健康状况。
其次，应充分利用现代科技，加快发展“互联网+医疗健康”。推进商业保险机构与医保机构、医疗机构之间的数据互联互通，为贫困人口建立电子健康档案。发挥健康保险在数据分析、风险管理等方面的专业优势，在提供大病和慢性病服务的同时，为公共卫生政策制定、临床科研等提供决策支持。推进远程医疗覆盖所有贫困地区，使更多群众分享优质医疗资源。
（二）加快市场化改革，推进医疗资源的合理有效配置
第一，构建商业健康保险参与“家庭医生”建设的市场化机制，提升医院和医生的收入，推动分级诊疗和医保、医疗、医药“三医”联动。
第二，构建医疗服务管理的市场化监督机制。鼓励商业健康保险参与医疗机构评级、临床路径设计、支付方式改革等工作，促进医疗资源的优化配置，使政府和医院的效益、效率最大化。
第三，推进商保和医院的服务资源融合。建立商业保险与基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结算平台，使患者享受一站式结算、免押金垫付、全程绿色通道等便捷服务，提高患者的满意度。
加快医疗保障体制机制改革，提高医保体系的运行效率
（一）推动商业健康保险经办各类医保管理服务
在基本和大病保险方面，2016年，我国基本医保基金约1.62万亿，其中，保险公司经办管理146.9亿，占基金总规模不足1%，经办费用占所管理基金规模的比例也大多不足1%，无法覆盖必要的成本。因此，只有在全国全面推开商业健康保险经办基本医保，才能真正实现“管办分离”。同时，应完善大病保险的双向风险调节机制，赔付比例不低于85%，确保参保群众的利益；5%左右作为风险调节基金，用于以丰补欠；10%左右用于覆盖保险公司的运营成本，形成更加成熟、稳健、可持续的运行管理体制。
在医疗救助方面，还存在筹资和保障水平过低，兜不住底等问题。2016年民政部门发放医疗救助资金233亿，其中商业保险机构经办管理仅为3.8亿，不足2%。因此，需要大力拓展商业健康保险经办的覆盖面，加快推广人保健康的先进经验，提高保障层次和服务效率，将党和政府的惠民政策落到实处。
在护理保险方面，进一步加强监管，建立政府主导、专业健康保险公司经办的运作机制，规范市场秩序，提高经办管理水平。
（二）建立全国统一的基本医疗保险制度，形成多方参与、多元竞争的医疗保障经办格局
当前，城乡分割、群体分割的体制性障碍，使制度公平性严重不足。因此，要以国家医疗保障局成立为契机，尽快推动城乡居民和城镇职工基本医保制度的整合，制定全国统一的服务范围、筹资标准、保障标准，解决当前不同群体和不同区域的保障水平差距问题，并充分发挥商业健康保险的专业优势和市场机制作用，提高经办效率，实现基本医保的全民覆盖、公平享受。
推进社保和商保协同互补、无缝链接，提高困难群众的保障水平
数据显示，2010-2016年政府对城乡居民基本医保政府补助标准增长了2.5倍，居民实际报销比例仅增长6个百分点，同期城市和农村居民个人医疗保健支出分别增加87%和1.85倍。因此，单纯依靠基本医保，不可能解决群众的多层次医疗健康需求。必须发挥商业健康保险保障方式灵活、保障领域全面、服务形式多样等特点，实现“社保+商保”的无缝链接，将群众的实际医疗费用报销比例提高到85%左右，增强获得感和幸福感。
首先，出台贫困人群购买商业健康保险的财政补助政策，以政府购买的方式，将基本医保中的补贴部分，交由商业健康保险经营，放大政府投入的保障效应，提高群众的保障水平。
其次，找准商业健康保险与基本医保的结合点，为农村人口提供覆盖医疗、疾病、失能、护理等领域的专项扶贫保险产品，特别是与基本医保相衔接、保障自付费用的各类补充医疗保险产品，发挥好医疗费用分担的作用，降低参保群众经济负担。
第三，发挥国有健康保险公司的公信力，搭建政府、社会组织、企业、个人与救助对象对接的平台，将这些捐助以保险的形态，为贫困人口提供专项医疗救助服务。
建立和完善长期护理保险制度，实现“老有所养、病有所护”
一方面，要加快建立城乡一体的长期护理保险制度，避免出现养老保险、医疗保险发展过程中的人群有别、先城后乡等情况。
另一方面，要发挥商业健康保险的支付方功能，共建共享护理产业上下游资源，在提升护理服务水平的同时，解决贫困地区的就业问题。
（作者系人保健康总裁、党委书记）
