□姚奕
正在召开的两会所发布的政府工作报告将精准扶贫、精准脱贫放入了下一年工作的重要议程。精准扶贫是现阶段政府最重要、也是最紧迫的任务之一，是实现十九大提出的第一个百年奋斗目标的重点任务，也是保障全体国民共享经济发展成果的重要举措。迄今为止，脱贫工作已取得重大进展，贫困发生率下降到3.1%，但余留的脱贫任务也格外艰巨。习近平主席在2018年2月召开的打好精准脱贫攻坚战座谈会上指出，我国目前仍有3000多万贫困人口，脱贫任务艰巨，需要提高脱贫质量，并聚焦深度贫困地区。由此，近期扶贫工作进一步由开发式扶贫为主向开发式扶贫与保障式扶贫并重转变。
健康扶贫正是保障式扶贫的主要组成部分。根据国务院扶贫办发布的数据，我国贫困人口致贫返贫的首要原因是因病致贫，占比高达42%。大量研究表明收入会影响预期寿命，而健康水平作为人力资本的重要组成部分，直接影响生产力和收入水平。因而，推动健康扶贫是实现精准扶贫，为低收入人群提供必要保障的重要途径。在发展这一战略的过程中，笔者认为应继续发展和完善多层次的健康扶贫战略，并提倡和鼓励多主体参与健康扶贫工程。
我国现有的健康扶贫战略是政策逐步累加形成的，以基本医保为基础、大病保险为延伸、扶贫保险为补充、小额保险为合力，具有多层次的特征。
2009年全面实行的农村新型合作医疗（简称“新农合”）可以视为针对农村人口的基础健康保障，从根本上起到了广泛覆盖、初步保障的作用。2015年底，全国参加新农合人数为6.7亿人，参合率高达98.8%。新农合政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，基金最高支付限额达到当地农民人均可支配收入的6倍以上。新农合的覆盖人群范围广，但出于筹资水平的限制，保障力度相对有限。
为了提高保障水平，缩小居民医保与职工医保在保障力度上的差距，尤其是防止居民因大病而致贫、返贫，2012年我国针对城镇居民医保（简称“城居保”）和新农合参保人推出了大病保险制度。在不额外单独收取保费的前提下，通过商业保险公司经办的方式，引入市场机制，提高运行效率，减轻居民大病负担，并规定大病报销比例不低于50%。大病保险可以视为对于基本医疗保险的延展和补充。
随着党的十八大、十八届三中全会和五中全会要求“建立更加公平可持续的社会保障制度”和“健全全民医保体系”，我国城居保和新农合并轨方案从2013年开始酝酿并逐步推进，截至目前全国基本已完成并轨工作，形成统一的城乡居民基本医疗保险（简称“城乡居保”）。城乡居保在并轨过程中，基本秉承就高不就低的原则，进一步缩小了原有的城镇居民和农村居民在用药目录、报销水平、起付线方面的差异，消除了政策层面造成的城乡二元结构差异，进一步减轻了农村居民的医疗费用负担。
2016年，在基本医保的基础上，各地开始大面积推广扶贫保险，以期实现精准扶贫的目标。扶贫保险是针对贫困地区与贫困人口不同致贫原因和脱贫需求，分类开发、量身定制保险产品与服务。目前，扶贫保险大都采用政府付费，商业保险公司经办的模式，为各地建档立卡人员以及民政低保、五保人员购买。保险的扶贫功能主要表现在两个方面，其一，在保障性方面，保险能有针对性地兜住贫困人口相关生产生活风险，防止因病、因灾、因意外致贫返贫；其二，在开发性方面，保险能撬动和整合扶贫资源，为低收入人口融资提供保障和抵押，进而辅助造血功能，推动发展脱贫。
在具体发展模式方面，比较有特点的地区试点包括江西赣州的贫困人口基本医保、大病保险、扶贫补充医疗保险和民政医疗救助“四道医疗保障线”模式、云南昭通的“特困人群医疗救助扶贫保险”模式、宁夏“脱贫保”全覆盖模式、河南兰考“脱贫路上零风险”综合扶贫保障模式等。这些模式可以大致分为农险扶贫、健康扶贫、保障补位扶贫、产业扶贫和投资扶贫等多个路径。
此外，由商业保险公司经办的针对低收入人群的保险产品还包括小额保险。小额保险的概念是在1999年首次由国际劳工组织正式公开提出。在过去20年内，小额保险在亚洲、非洲和拉美洲蓬勃发展，获得广泛传播和重视，多国出台针对小额保险的专门监管法案，以推动这一产品发展，促进金融普惠和减贫脱贫。据瑞士再保险Sigma报告估计，全球平均收入水平低于2美元/天的低收入人口规模高达40亿，这是一个具有广阔前景的特定市场。我国从2007年加入了国际保险监督官协会于贫困人口服务小组联合成立的小额保险工作组，并从2008年开始试点，在2012年全面推广小额人身保险。截至2012年，小额人身保险已覆盖包括农村居民、进城务工人员在内共计3200万人，成为商业保险公司参与健康扶贫的重要途径。
多层次的健康扶贫战略可以有效地拾漏补缺，并促成政府与市场的合理分工。在基本医保、大病保险、扶贫保险和小额保险这一体系序列中，政府的作用逐渐简化，而市场的力量得到释放。政府全面主导基本医保，但也充分使用市场机制，将商业保险公司引入经办大病保险和扶贫保险，借助商业机构的经办能力、资源和信息化技术有效地分散风险，减少贫困发生率。而小额健康保险是一类商业保险公司经营的产品，政府对其予以税费减免和政策支持，能够充分利用企业的自主性，发展个性化、区域化的定制产品。
健康扶贫战略是一项惠及民生的重点工程，也应进一步吸引和鼓励包括商业保险公司、医疗服务提供方、民政、扶贫等多主体的参与。多主体各司其职，贡献合力。在制度设计方面进行有效协调，将基本医保、大病保险、扶贫补充保险和民政救助、小额保险等进行相应分配，使得各部分资金都得到充分合理利用，相互配合，共同完成扶贫、减贫的任务。为基层卫生所和医院提供资金支持和完善人员配备，以确保农村居民的就诊权利和就医质量。
各个相关主体的权责应明确，防止出现相互掣肘、权利职责相互交叉的现象，让保险公司拥有相应的话语权，在产品的设计、管理、控费方面发挥更多的作用。比如，在具体经办模式上，建议考虑让同一家保险公司同时经办某一地区的大病保险和扶贫保险，以有效降低管理费用和报销核销步骤，以大病保险的规模盈利带动保险公司经办扶贫保险的动力，实现可持续的公私合作双赢模式。