医保合作 行则将至

□锁凌燕

近日，保监会下发了《健康保险管理办法(征求意见稿)》，并向社会公开征求意见。对比2006年颁布实施的“老”办法，此次发布的征求意见稿在健康保险定义、健康保险产品管理、保险公司经营健康保险行为等方面做出了积极的调整。其中最引人注目的，莫过于增加了关于“健康管理服务与医保合作”的章节，提出保险公司可以在规范的框架下，将健康保险产品与健康管理服务相结合，通过提供健康风险评估和干预等服务，降低健康风险，减少疾病损失，并且鼓励保险公司与医疗机构、基本医保相关部门等，在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，实现信息互联和数据共享。这对于提升被保险人健康水平和满意度，促进商业健康保险发展有重要意义。

健康保险的经营，关键在于健康风险的管理，如果不能有效地促进科学的疾病预防，不能合理介入医疗费用的形成过程，有效地监督卫生服务的必要性和合理性，进而控制医疗费用、管理医疗服务、管控道德风险，健康保险行业就会面临越来越严重的可持续性问题。所以，近些年各商业保险公司一直在积极探索“健康保险+健康管理”式的专业化经营模式，通过购买第三方健康管理机构服务、或与之开展技术合作等方式，为客户提供全流程的健康管理服务；同时也积极探索与医疗机构合作，借助经办社保业务和大病保险的机会、尝试与医疗机构和社保部门实现数据交换，通过医保合作协议、股权渗透和资本融合、延伸健康保险产业链等。

必须承认的是，在目前国内的医保合作中，保险企业仍然处在谈判的相对弱势地位。从国际历史经验看，医疗机构与商业保险公司的合作开端，往往是希望通过签约公司的客户获得稳定的医疗服务对象群体；但目前我国医疗资源相对紧缺，医疗机构、特别是以三甲医院为代表的公立医疗机构高负荷运转，对谈判成功的需求不强烈、至少是不急迫。这也使得目前保险业提供的健康管理服务，更多地停留在体检服务、健康咨询、就医绿色通道、陪同就诊等浅表层次，能够获得的有效医疗数据也相对有限。

但正是由于业界不懈的努力和探索，商业健康保险在服务“健康中国”建设、推动新医改方面的作用日益受到重视。此次《健康保险管理办法》的修订，将提供健康管理服务和医保合作作为健康保险经营的重要内容，也是对业界探索的认可。更需要看到的是，我们当下面临的几种趋势，也为医保合作提供了更广阔的前景。

首先，社保购买势必深刻转型。数据显示，2016年我国卫生总费用预计达4.6万亿元，占GDP百分比为6.2%；换言之，我们在用不到全球GDP1%的卫生费用，来解决全球19%的人口的医疗问题。即便政府的卫生投入在持续增加，社保覆盖面和保障程度也在不断提高，但对于中国这样一个未富先老的人口大国而言，让每一分医疗费用都花在刀刃上，势在必行。中国医疗费用的最大单一支付方——基本医保——因为具有“以量搏价”的能力，必然会成为成本控制的中枢，并正在、并将持续推动建设以效率为导向的支付体系。在这个过程中，保险业一方面可以贡献诊疗行为管理和费用管控的经验，另一方面也可以作为跟进者，更深度地参与医疗费用的形成过程。

其次，健康产业模式面临重构。一来，传统的以诊疗为中心组织的健康产业体系，已经不再能满足健康中国的建设需要。在很长一段时期内，我们认为健康产业约等于医疗；但事实上，健康水平受到包括环境、生活方式、遗传等在内的多种因素影响，也就意味着可以通过多种途径予以干预。所谓“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，一套完善的、可持续的健康产业体系，势必是以人的全生命周期健康管理为中心来组织的。《“健康中国2030”规划纲要》也明确了这一导向。二来，科学技术的发展，为打造新型健康产业体系提供了可能。健康影响因素错综复杂，伴随科学知识体系的不断完善，我们正在日益全面地认识并掌握不同健康风险因素的作用机理、干预手段，从而具备了构建全周期健康管理体系的知识储备；同时，创新技术的发展，为重构健康产业体系提供了技术准备。例如可穿戴设备的发展，可以更及时、更全面地收集使用者行为及健康指标的动态变化，进一步翻译成健康风险变化信号，以利于及时发出健康管理指令，不仅方便“早发现、早干预、早治疗”，而且可以更具针对性地出具治疗方案，从而更有效地实现个案健康管理。近年来，美国的医疗管理集团、商业医保机构以及跨界进入医疗健康领域的互联网巨头，都在尝试推动健康产业的颠覆性创新。在这种背景下，保险业有机会更主动地谋划布局，开拓出端口以拥抱、甚至参与新主体、新业态的崛起，主动介入客户健康风险管理，还可能会改变目前面对医疗机构的弱势谈判地位，延长行业价值链。我们关注的“医保合作”对象，也可以进一步扩展到全健康产业链。

第三，健康管理服务亟须专业性的购买方。必须看到的是，虽然各界都认识到了健康管理的重要性，也在积极布局大健康产业，但这中间也存在不少“鱼目混珠”的现象。一些没有科学依据的、所谓的养生之道、治病秘方大行其道，利用大众的文化心理，采用移花接木的手法，将科学的健康管理概念异化，用以进行不法保健品/器械的销售，贻害无穷。这也从侧面揭示出一个问题：健康管理服务是高度专业化的，大众消费者缺乏必要的鉴别力和判断力。保险业作为健康管理服务的支付方，可以集合专业力量，作为消费引领，促进更具价值、更有质量的健康管理服务的购买，有利于形成健康产业、保险业和消费者的共赢格局。

可以说，有质量的医保合作是健康保险可持续性经营的重要基础，也天然要求健康保险经营者是专业的。健康保险经营者如果不能不断强化专业能力、掌握健康风险规律和风险管控机制，不能在健康产业重构的过程中掌握主动，就有可能错失医保合作的重要时间窗口。医保合作，道阻且长，但，行者将至。