□孙东雅
一、老龄化社会与长期护理需求
我国老龄化是在未富先老和社会保障体系不完善的情况下呈加速化、高龄化发展，建立完善长期护理保险体系尤为迫切。
长期护理保险是世界上普遍面临的一个问题，各国选取的制度模式也不相同，但也应看到，发达国家在面对和解决长期护理问题上的一些趋势和规律性的东西值得我们思考和借鉴。
二、国际长期护理保险制度的实践
从国际上看，长期护理保险制度的路径选择有社会保险和商业保险两种模式。社会保险是指由政府主导政策设计，通过财政或社会化方式筹资，不以营利为目的，并具有一定强制性的保险制度；商业保险是由保险公司主导开发产品、投保人自愿参加，按照市场化运作的保险形式。前者有荷兰、德国、日本、韩国、以色列等国，其中以德国和日本为代表；后者主要以美国为代表。此外，英国、瑞典及部分南欧国家主要通过财政方式或社会政策（社会福利）向国民提供长期护理资金帮助。
（一）德国长期护理保险制度
1994年，联邦德国议会通过《长期护理保险法》，其后又纳入《德国社会法典》，建立了长期护理保险制度，成为德国继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险之外的“第五大社会保险”险种。德国长期护理保险主要有以下特点：一是法定强制参加，一般民众参加法定强制长期护理保险（约覆盖总人口90％），高收入人群和自由职业者可以选择参加法定长期护理保险或强制性的商业长期护理保险。二是护理保险资金来源于雇主和雇员缴纳，采用现收现付制，具体运作采用分散管理模式，全国大约有250个长期护理保险基金。三是护理待遇给付不与缴费多少挂钩，也不与家庭资产状况联系，只是取决于失能等级。四是在服务方式上，鼓励采取家庭照护，把机构护理作为最后选择，且个人承担一部分护理成本，机构护理个人负担不超过50％。五是免征护理服务机构营业税和消费税等方式，鼓励其发展和竞争。
（二）日本长期护理保险制度
日本是世界上老龄化程度最严重的国家。2000年，日本在借鉴德国长期护理保险制度基础上，结合自身国情，正式实施长期护理保险制度。主要有以下特点：护理保险主要覆盖65岁以上老年人和40-64之间患有特定疾病的失能人群，筹资一半来自参保人缴费一半来自于税收。日本长期护理保险只有护理服务给付一种支付方式，申请者须向市町村提出申请，经过认定护理等级后，即可选择服务提供者接受服务，包括居家服务、社区服务等方式。接受长期护理服务的参保人需支付10％的护理费用。由于老龄化严重，护理资源不足，2005年，日本对长期护理保险制度进行改革，一是严格护理服务等级认定，提高服务提供门槛；二是对需要轻度护理的保障对象，加强健康管理，避免健康状况进一步恶化；三是完善社区服务体系，方便老年人就近接受灵活多样的服务。
（三）美国长期护理保险制度
美国没有建立强制的长期护理保险制度，政府主要通过Medicare（医疗保险，主要面向老人）和Medicaid（医疗救助，主要面向穷人）两项医保制度向特定人群提供有限的护理保障，其护理支出约占国家长期护理总费用的40％左右。
在商业保险方面，美国1996年出台了联邦健康保险可转移与说明责任法案（HIPPA），规定对个人和企业购买长期护理保险可税前抵扣，鼓励商业护理保险发展。美国约有100多家保险公司提供长期护理保险服务，产品类型上既有雇主购买的团体保险，也有个险保单；既有与Medicaid衔接的伙伴计划（Paternership Programs）,也有与住房反向抵押项目结合的长期护理项目。目前，美国长期护理保险覆盖800多万人，约占老年人口的13％。但美国人购买长期护理保险的平均年龄为60岁，存在较严重的“供需错配”和“逆向选择”问题，社会效益争议较大。
三、我国长期护理保险制度的探索
近年来，一些地方政府积极探索开展长期护理保险制度试点。以青岛为例，该市从2006年起在退休人员中推行老年医疗护理政策， 2012年正式在医疗保险体系下引入长期护理保险作为“子保险”，以医疗照护为主要目标，从医保基金中划转移部分资金用于长期护理支出，侧重解决失能半失能老人“病有所护”问题。2015年，青岛长期护理保险制度实现城乡全覆盖，保障人群达810万人，累计有4万多人享受到护理待遇，支付资金超过10亿元。此外，南通、长春、上海等地也进行了不同形式的探索。
总体看，各地的探索减少了“照护医院化”现象，降低了医疗费用支出，一定程度上减轻了失能人员家庭的经济和劳务负担，维护了失能人员的生活质量和尊严，也促进了养老服务业发展。但各地试点从低水平起步，还存在保障范围较窄，护理水平不高，财务平衡问题突出。由于多省医保统筹资金收不抵支状况日益严重，从医保基金中划转资金建立长期护理保险必定会遇到医保基金财务困难且难以自保的窘境。青岛长期护理保险支付标准从最早的200元/日降到如今的170元/日，仍面临不断加重的支付压力。
商业保险也做了一些探索。保监会明确护理保险属于健康保险一部分，支持保险业创新护理保险产品。2016年，保险业在售护理保险产品超过200个，保费近千亿元。太保、平安等公司在成都、南通等城市，参与政策性长期护理保险试点，提供护理保险经办，提供政策咨询、资质认定核查、费用审核（初审）、资金结算拨付等服务。还有部分保险公司通过投资设立养老社区、收购护理机构等方式，提升护理服务能力，并与科研机构和国外同行合作研究建立符合我国国情的失能判定标准和护理服务体系。但部分公司长期护理保险产品在实际运行中呈“责任短期化”现象，有悖制度的目的。
四、完善我国长期护理保险制度的思考
长期护理保险在我国还是一个新生事物，如何做好顶层设计，探索出符合中国国情的长期护理保险发展模式，有效应对我国老龄化社会挑战，需要在实践中不断创新和探索。
（一）以社会护理保险制度为主体
为更好应对老龄化挑战，应当将护理保险与医疗保险分离，将长期护理（照护）从医疗行为中独立出来，各自实现不同的目标。同时，为保障制度的普惠性和可持续性，避免单纯福利补贴政策或商业护理保险的先天缺陷，我国的护理保障制度建设应以社会护理保险制度为主体，同时积极发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的有益补充，形成多层次的护理保障体系，以满足人民群众多样化的护理需求。
从财务上看，长期护理保险分担了部分医疗职能，也化解了养老压力，一些护理项目与残疾保障、工伤保险有交叉，可以考虑从养老、医疗、工伤保险中分别让渡一定费率给长期护理保险，再将各地执行的高龄津贴、残疾补助等整合一部分进来，形成一项资金来源独立、财务自我平衡的保险制度，避免对医保基金挤占，也有利于对长期护理保险制度运行效果进行客观评估。
（二）创新发展商业长期护理保险
鼓励商业保险机构开展与长期护理保险相衔接的商业护理保险，满足多层次、多样化的长期护理保障需求。针对长期护理保险产品责任周期长，受经济社会波动影响大等因素，完善监管制度，加强产品创新，确保长期稳健运行，更好维护参保人利益。一是应对通货膨胀问题。赋予被保险人定期按原费率购买额外保险的权利，增加保额，对抗通胀；二是强化保证续保权利。赋予被保险人续保至某一年龄甚至终身，保证保单的长期有效性；三是引入责任转换机制。将长期护理保险与长期寿险相结合，并赋予被保险人选择保险赔付方式的权利。即如果被保险人在保障期间内死亡可获得死亡保险金，如果被保险人生前生活不能自理，则可获得长期护理保险金给付，总额与人寿保险金额相当；四是鼓励提供护理服务，将护理资金保障与护理服务提供相结合，满足参保群众的真实需求。此外，研究将健康保险税优政策扩大到长期护理保险；支持商业保险积极参与社会长期护理保险经办服务，引入竞争效应，完善运行机制，改进服务质量。
（三）建立多元化的护理服务体系
加强护理能力建设，加强财政对医养结合护理工作的支持，鼓励通过PPP、公建民营、发行护理、养老产业专项债券方式带动更多社会资本参与医养结合护理设施建设。培养专业照护人员、养老护理员，提高兼职服务人员、家庭护理服务提供者的健康常识、护理知识与技能。加快康复辅助器具发展，提高失能人员生活能力，降低护理服务劳动强度。加强失能评级标准建设，提高其科学性和权威性。提倡社区养老、居家养老、机构养老等灵活多变的养老和护理模式，开展家庭病床、社区护理、日间护理、精神慰藉、临终关怀等服务，制定鼓励家庭成员承担老年人照护责任的优惠政策，形成多元化的护理服务配套体系。
（作者为中国社科院/中国应用法学研究所博士后）