□王春年 吴清川
在深化医药卫生体制改革启动实施以来，城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。本文以福建泉州为例，为提升加速推进医疗改革的进程，探索大病保险与基本医保信息系统对接工作，分析了当前数据尚未对接而产生的问题，并对数据对接后促进医改进程的意义、重要作用及可行性提出几点看法。
在深化医药卫生体制改革启动实施以来，城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。早在2001年，泉州市就开始探索社会医疗保障体系的制度性安排，在开展城镇职工基本医疗保险制度的同时，相应建立了补充医疗保险制度。2013年开始响应国家大病保险商业化运作的政策号召，实施了城镇居民大病保险制度，通过公开招投标的方式，引入多家保险公司参与承办补充医疗保险和大病保险的竞争，对保险公司的专业化管理水平、综合实力、医疗专业技术力量的配备、信息系统的支持程度、财务管理、业主满意度以及报价情况进行综合性的考评，选择服务优质、价格合理的商保公司承办，确保让参保人能享受到最优质的服务，也体现了商业保险公司在医疗改革方面发挥了积极作用。但是，由于时间短、涉足浅，相应配套政策、工作协调和操作技术不够完善，商业保险公司参与大病保险过程中也反映出不少问题需要关注，本文拟就商保公司与基本医疗保险经办机构信息数据尚未共享，在一定程度阻碍医疗改革工作进程的问题分析如下。
一、商业保险公司与基本医保、医疗机构信息系统未能对接的成因
（一）参保人员的名单没有导入商业保险公司系统，一方面被保险人信息的准确性存在一定的缺失，容易出现没有应保尽保、不符合条件参保人享受待遇以及保费与人数不匹配等情况；另一方面由于没有被保险人的相关信息，在内外部的合规性检查也存在一定风险。
（二）在系统没有对接情况下，数据无法实时传送，需进行手工导出基本医保系统，再转化成符合商业保险公司内部系统的数据格式进行导入，在赔款支付的时效性方面存在时间差，若个别定点医疗机构资金周转不灵，不愿意先行垫付理赔款，将出现“一站式”即时结算无以为继的情况。
（三）大病保险的各项业务数据的提取均要手工操作，在各项业务指标整理的准确性完整性以及风险管控的精细化方面会受到一定的偏差，对该项目的业务前瞻性判断会造成影响。
（四）商业保险公司信息未融入基本医保、医疗机构信息系统形成体系，以此无法实行“无缝对接”，保险公司服务与医疗服务是两个独立的过程，保险公司只能是参与了保险服务，没有介入医疗服务和医院管理中去。无法实施“一站式”服务，保险公司服务效果也不尽理想。有些社保、医院不愿提供医疗费用数据或无法有效提取，不仅造成商业保险公司难以实施医疗费用、医疗事件风险管控，进而导致背后的风险隐患增加。比如发生“挂床住院”“虚假金额”“过度医疗”等事件，保险公司查勘、核实成本增大且效率下降。
（五）由于无法实施“一站式”的服务，被保险人的医疗费用必须实行“先预付，后索赔”，不合理的费用或过度医疗等行为，导致或是保险公司买单；或是保险公司拒赔，由被保险人买单，进而产生保险公司难以为被保险人提供优质的保险服务。现行采用的事后票据递交索赔的方式，被保险人需提供多种材料，不仅流程繁琐，保险公司审核工作量大，结算周期也较长，或者说，是“材料多，理赔慢”，广大被保险人满意度低。
二、社保与商保信息系统对接的可行性和作用
大病保险的商业化运行，为保险公司的健康险业务发展带来了战略性的发展机遇，大病保险与基本医疗保险系统对接，对推动医疗改革将产生良性的马太效应。
（一）政府重视，政策支持
随着科技发展的日新月异，计算机的信息化也已广泛应用到了基本医疗保险领域的各个流程管理中，信息化建设是社会医疗保障体系实现科学管理的重要基础和手段。《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）文件明确提出：“加强医疗保障各项制度的衔接，应建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。”根据国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，保监会又发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发〔2013〕19号），文件规定：保险公司应建立大病保险信息系统，信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。保险公司应与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。
（二）为广大参保人提供更加便捷高效的理赔服务
“一站式”即时结算系统，是利用医保信息系统对大病保险住院对象的有关信息进行采集、存储、处理、提取和传输，同时将大病保险政策规定量化为各个数据指标。在实现与医保信息系统完全对接后，大病保险对象在定点医院办理出院手续得到医保结报的同时，系统自动生成大病保险赔付金额和个人负担费用，从而顺利完成“一站式”即时结算，实现参保住院对象“随来随治，随走随结”的结算方式。相比于患者先垫付、再找保险公司报销的模式，对接后的实时结算，将大大简化患者的报销流程，极大方便了广大的参保群众，也为商业保险公司对诊疗过程管控提供了前提。
（三）风险管理前移，提升保险公司经营管理能力
完成业务信息系统的对接后，商业保险公司能够依据从基本医保信息系统获取的诊疗信息、身份信息，进行医疗前置调查、医疗巡查，控制业务风险，实现大病保险业务的全流程信息化管理，避免产生数据偏差和失真。此外，通过对参保人、定点医疗机构、区域内医保数据统计、分析、评估，对参保人的消费行为和医疗机构的医保服务行为进行监督控制，实时费用预警，达到有效控费、避免违规行为，起到维护基金支付和大病保险赔付的安全。
（四）发挥保险公司网络优势，建立异地就医监督机制，控制和把关虚假医疗消费
目前基本医保系统未能实现全国联网，对于虚假病历虚假医疗消费的甄别和审核，只能靠经办人员的专业水平和责任心。通过系统对接后的数据交互，保险公司发挥网点多优势和网络建设较完善的优势，积极建立异地就医监督机制，在有效控制虚假医疗消费，切实打击骗取医保基金的违法犯罪行为取得一定的成效。
（五）为客户提供更精准的保险服务产品
基本医疗保险信息系统中积累了海量的参保人员诊疗信息，通过系统对接，商业保险公司可以对该地区的疾病发生率、死亡率、出险率、患者住院医疗费用及诊疗习惯进行分析，发挥商业保险公司的精算优势，设计出费率低廉、保障精准全面，适合当地参保人需求的保险保障产品。
（六）为基本医保经办机构提供助力
利用商业保险公司的信息技术优势，可以客观、灵敏、准确、高效地对基本医疗基金以及大病保险基金进行事前、事中和事后全程的监管，实时统计和分析医疗费用的发生情况，了解医保基金支出的宏观态势和微观流程，全面掌握基金的流向，并进行预警和准确判断。一方面能及时发现问题并反馈给医保主管部门，提出合理化的建议和意见，消除各种隐患，确保基金的运行安全；另一方面，为医疗保险支付方式改革提供数据支持，提高医保经办机构和定点医疗机构的谈判能力。
（七）通过大数据计算分析，提供更优质的健康管理服务
系统未对接前，大病保险承办商承担理赔、业务咨询、风险管控等基本服务，在特色增值服务方面由于缺乏信息数据支撑难以开展。信息系统对接后，商业保险公司可主动利用信息系统的后台功能进行大数据分析，在参保患者的慢病管理、二次诊断、健康档案建设、健康咨询推送、长期照护等方面提供更加优质、更加完善的增值服务。全民医疗保障体系的建立，是一项复杂的社会系统工程，它涉及用人单位、医疗、医疗管理、商业保险公司等机构，涉及参保人在投保、就医、补偿等多个环节，涉及大量信息管理、复杂的计算方法及远程数据传递。社会医疗保险制度又处在不断发展和完善的过程中，数据源将越来越庞大。作为大病保险承办方的商业保险公司，要想更快更好地适应医疗保险制度，就必须对自身的信息系统进行相应改造，开发适合双方系统的接口，才能更快更好地实现数据共享功能。