□姚奕
2016年11月，国务院公布了《深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，其中特别提出“应全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。”事实上，这已不是支付方式第一次作为关键词出现在医改的重要文件中，随着我国在基本医保覆盖率上取得全面突破，如何控制医疗费用的快速增长，提高供方效率就成为了医改的下一个重要目标，而国内外的研究和实践表明支付方式恰恰是引导医疗服务提供方行为、提高效率的有效工具。
早在2011年，人社部就明确提出支付改革的目标是建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。2014年国务院再次发文要求总结试点经验，全面推进支付方式改革。那么，不同的支付方式有何利弊，各地试点成效与经验如何？在此基础上，试点经验对于改革路径的选择又有何启发？
在国际上，支付方式一般是指政府对于经办医疗保险的保险公司进行支付的方式，以此激励保险公司控制费用并提高服务质量，而我国由于商业医疗保险的比例较低，因此支付方式主要是指医保机构对于医院转移支付的方式，从而规范、引导医院的行为。医疗保险支付方式大致可划分为按项目付费、按人头付费、按病种付费、总额预付和按业绩付费几类，它们在实践中各有其优势、适用范围和局限性。
在我国目前的基本医保支付体系中，按项目付费仍占据主要地位。据2011年全国医疗保险付费方式调查数据，以城职保为例，对住院服务、门诊大病和门诊统筹采用按项目付费进行医保支付的统筹地区所占比例分别为77.1%、67.3%和53.9%。而城居保、新农合采用按项目付费的比例与城职保大致相同。按项目付费之所以流行，主要是由于其实施的简便性，但这种方式也被公认是引发医疗费用支出上涨、运行效率低下的原因之一。从1980年至今，我国卫生总费用的平均增长率高达14.75%。在这一后付制支付架构下，医院存在很强的内在激励通过多开高价药品、多开检查、延长住院时间等方式谋求更多收入，从而导致过度医疗、滥用药品、资源浪费等问题，降低了患者满意度和医保基金的使用效率。
相对于后付制的按项目收费，另外几种支付方式各有其特点。按人头付费的优点在于可以有效地控制医疗费用，而其局限性在于医疗市场如果缺乏竞争，则医生的服务积极性不足进而可能减少服务并影响服务质量。宁夏、湖南、山东和贵州都有县市推行了人头费试点，相关研究发现改革降低了参保人员的自付费用，但并不一定能够降低总医疗费用。
按病种付费的主要优点在于能够合理控制成本，从而缓解过度医疗，而其缺点是执行起来比较复杂，需要大量数据测算病种的合理花费，而且可能引发医疗机构向上虚报病种以获得更多转移支付。北京、上海、镇江和安徽等地都陆续进行了试点。总体而言，学者的相关研究发现改革未能显著降低医疗费用，但对于控制费用增长速度起到一定作用，深入的分析发现医院有可能通过提高非参保人医药费用的方式对参保人员定额支付所造成的亏损进行补贴。
总额预付的执行成本较低，控制医疗成本的作用显著，而其缺点在于医院为了大幅节省成本，按照预付额度提供服务，则可能造成医疗质量下滑，并可能导致医院拒收、推诿病人，尤其是重病患者。我国在海南、上海等地都陆续进行了总额预付的试点，而相关研究发现改革可以有效地降低了医疗费用、患者自付费用、高价药品和检查使用的增长率，但也确实可能带来推诿病人的现象，这需要通过配套改革措施加以纠正。一些发达国家的经验表明，通过根据患者的年龄、性别、既往病史等信息对于其支付费用按照风险调整，可以降低医院面临的超支风险，从而减少推诿病人的现象。但这一方法需要合理预测费用，实施过程复杂，目前在我国仍未有相关实践。
按业绩付费这一方式通常与其他的支付方式共同执行，目的是在控制费用的同时保证医疗服务的质量，但其缺陷在于业绩的指标难于制定，而且可能诱发医生忽略业绩考核目标以外的医疗服务指标。因此，在实践中需要结合医疗服务的特点有针对性地使用合理的支付方式，并辅以其他方面的改革和监督措施。贵州针对乡村医生的薪酬构成进行了支付试点，依据服务质量、成本控制和患者满意度等业绩指标发放奖金。有研究发现改革后过度医疗和药品滥用的程度有所降低，村卫生室的医疗花费有所下降。
对于医保支付改革试点经验进行总结后，我们发现在今后改革的路径选择上应注意以下几个问题。
首先，从按项目付费完全转换为预付制。虽然可以控制费用，但可能会带来包括医疗服务质量下滑、接诊量或医疗费用的急剧下降、拒收推诿重病患者、提高上级医院转诊率等结果，这些做法损害了参保人员的正当利益，长远看不利于改革成效。
其次，按业绩付费是一项有益的探索，与其它方式合理结合可以避免以上问题，但如何谨慎选择合理、可行的业绩度量指标是改革的难点。例如，通过制定业绩指标可以有效控制某类药品的滥用问题，但这可能导致医生多开另一类替代性药品，或者自费药品，反而加重患者的医疗负担。
第三，为了促进改革顺利推行，需要充分考虑改革的相应配套措施。特别是针对超出预付制限额的支出风险在医院和政府之间进行合理划分，可减少供方改革的阻力。例如，海口试点中使用分段划分分担比例方式提高医院的控费动机；常德试点中建立了专门的事后分担基金提高小医院参与改革的动力；再保险机制也可作为从制度设计上分担支出风险的有效手段。
第四，试点经验还说明在条件成熟的时候，有必要在多个医保项目中全面推行综合支付方式改革。目前针对单一医保项目的改革对供方的激励作用可能不足，还有可能促使医院通过提高其他项目参保人（或者未参保人员）的收费标准，以弥补改革项目中的亏损，造成医疗服务价格扭曲和不公。