商业保险衔接基本医疗 开创“新农合”广阔天地
发布时间：2015-05-05 10:29:46 作者：白芳 来源：中国保险报·中保网
基层保险公司是对接“新国十条”落地工作的载体，在国家政策放开的大环境下，抓住发展机遇，创新发展模式是基层公司所面临的考验。在探索和创新的路上，基层保险公司始终冲在第一线，不断涌现出许多新做法、新模式，其中，新农合保险“共保联办”业务就是一个实例，值得大力推广。
“新国十条”中的第十条“完善现代保险服务业发展的支持政策”中提到，鼓励政府通过多种方式购买保险服务。鼓励各地结合实际，积极探索运用保险的风险管理功能及保险机构的网络、专业技术等优势，通过运用市场化机制，降低公共服务运行成本。上述政策，意味着国家在加大马力，推进商保体系建设，其中重要的一项就是商保经办。所以，保险公司肩负“服务民生、改善民生”的社会责任，凭借基层公司贴近农民、农业、农村及专业技术等优势，推广新农合保险“共保联办”业务既是历史使命，又是新时期保险发展机遇的选择。
北京远郊区县平谷率先启动了“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”项目以“共保联办”的模式成功开拓了平谷区新农合基本医疗保险经办业务，实现了基本医疗保障经办管理方式的重大创新，几十万参合农民减轻了就医负担，提高了健康水平，在一定程度上释放了农民的医疗需求。
在“共保联办”模式推出之前，保险公司参与基本医疗保障经办管理的方式主要有委托管理型、保险合同型等模式，这些传统模式都因形式单一、利益驱动力不足等局限性，没能使政府和保险公司双方的利益和责任捆绑在一起，但通过平谷“共保联办”试点项目后，实现了新农合经办管理方式的重大创新。和传统模式相比，“共保联办”模式在运行机制上更具有科学性和可操作性，既能够实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能够兼顾商业保险机构的利益，实现政府医保部门和商业保险机构的优势互补、有效结合，政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。
一是在管理模式上做到“四介入”。保险公司介入定点医院管理，建立“共保联办”办公室，统一了定点医院违规行为界定标准和定点医院常见疾病入院标准，使定点医院权责更加明确；介入医疗标准管理，区卫生局统一了定点医院住院患者生化检查项目，减少了不合理基金支出；介入治疗过程管理，“共保联办”办公室对定点医院诊疗行为真实性和合理性加强审查，直接纠正不合理诊疗涉及的医疗费用；介入区外医院管理与参合人就医管理，办公室建立了参合人区外就医报备制度，与区外三级医院建立了合作机制，开展新农合患者身份的核实、病例审核等工作。
二是在管理手段上突出“两强化”。为强化新农合基金支出总额控制，区政府对区内一级和二级定点医院实行新农合总额管理，下达总额控制指标和住院人次控制指导指标，按照“以收定支”的基金使用方案引导全区新农合基金支出；与此同时，还强化信息沟通机制，自开办“共保联办”项目起，区卫生局每月组织区内定点医院院长召开联席会议，通报每月新农合基金运行情况、各医院总额指标执行情况和“共保联办”办公室巡查审核中发现的问题，及时制止不合理医疗行为。在这里，仅以生化检查项目为例，保险公司介入之前，医生让所有患者住院时都做常规检查，像胰腺炎患者，可能做淀粉酶检测才有意义，但医生把此项目纳入常规检查。在保险公司介入管理之后，就把医生需要了解患者身体状况的基本指标列出来，如果医生需要查基本指标以外的，就需要在病历上显示出来，并写出检查理由，该项检查结果出来之后，医生还需要写出分析报告。经过保险公司的管理，从生化检查一个项目中，就扣除了许多因违规诊疗行为致使的不合理支出，为政府节省了补偿成本。
三是在专业化管理水平上实现“大提升”。为使“共保联办”项目顺利进行，保险公司着力建设有敬业精神、专业素质强的员工队伍，将有医学背景的专业人员派驻“共保联办”办公室工作，并聘请医保领域专家担任指导顾问，加强了对各乡镇农合账户的监管工作和政策研究。
平谷区开办的“共保联办”项目，发挥了保险公司主动管控风险的优势，在提高新农合基金管理效率、提升政府服务能力等方面都取得了显著成效，有效控制了医疗费用的增长，减轻了参合农民的经济负担，是商业保险参与基本医疗保险一种全新探索。但从平谷试点和周边区县的推开来看，实施“共保联办”的探索之路并不是一帆风顺，经办北京农业人口的医疗保障服务区域远远没达到理想状态，有待进一步推广和发展。
例如，保险公司在与政府谈新农合预算时，由于双方立场不同，还是面临博弈。对于经费测算，财政希望通过保险公司管控新农合后，按照其达到的小幅度增长目标测算，而保险公司希望政府在有能力的情况下，给保险公司一点盈利空间。对于这一矛盾，这几年的实践一直在寻求解决的平衡点，此矛盾的出现致使许多保险公司持观望状态。但由于去年国务院颁布的“新国十条”中明确提出：从监管、税收、用地等方面都给予保险服务业各方面政策支持。它强调，政府购买商业保险服务时，对于具有较强公益性，但市场化运作无法实现盈亏平衡的保险服务，可以由政府给予一定支持。这一规定给“共保联办”带来了新的生机，使政策明朗化了，打消了各区县政府和保险公司的顾虑，为解决上述矛盾提供了强有力的政策支持。
基层保险公司应借此机遇，积极参与医保体系建设，与地方政府建立“政府主导、商业辅助”的合作关系，结成真正意义上的利益共同体，在加强健康管理、优化报销服务、管控医疗风险等方面缔结更为紧密、积极互动的合作关系。
基层保险公司是对接“新国十条”落地工作的载体，在国家政策放开的大环境下，抓住发展机遇，创新发展模式是基层公司所面临的考验。在探索和创新的路上，基层保险公司始终冲在第一线，不断涌现出许多新做法、新模式，其中，新农合保险“共保联办”业务就是一个实例，值得大力推广。
“新国十条”中的第十条“完善现代保险服务业发展的支持政策”中提到，鼓励政府通过多种方式购买保险服务。鼓励各地结合实际，积极探索运用保险的风险管理功能及保险机构的网络、专业技术等优势，通过运用市场化机制，降低公共服务运行成本。上述政策，意味着国家在加大马力，推进商保体系建设，其中重要的一项就是商保经办。所以，保险公司肩负“服务民生、改善民生”的社会责任，凭借基层公司贴近农民、农业、农村及专业技术等优势，推广新农合保险“共保联办”业务既是历史使命，又是新时期保险发展机遇的选择。
北京远郊区县平谷率先启动了“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”项目以“共保联办”的模式成功开拓了平谷区新农合基本医疗保险经办业务，实现了基本医疗保障经办管理方式的重大创新，几十万参合农民减轻了就医负担，提高了健康水平，在一定程度上释放了农民的医疗需求。
在“共保联办”模式推出之前，保险公司参与基本医疗保障经办管理的方式主要有委托管理型、保险合同型等模式，这些传统模式都因形式单一、利益驱动力不足等局限性，没能使政府和保险公司双方的利益和责任捆绑在一起，但通过平谷“共保联办”试点项目后，实现了新农合经办管理方式的重大创新。和传统模式相比，“共保联办”模式在运行机制上更具有科学性和可操作性，既能够实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能够兼顾商业保险机构的利益，实现政府医保部门和商业保险机构的优势互补、有效结合，政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。
一是在管理模式上做到“四介入”。保险公司介入定点医院管理，建立“共保联办”办公室，统一了定点医院违规行为界定标准和定点医院常见疾病入院标准，使定点医院权责更加明确；介入医疗标准管理，区卫生局统一了定点医院住院患者生化检查项目，减少了不合理基金支出；介入治疗过程管理，“共保联办”办公室对定点医院诊疗行为真实性和合理性加强审查，直接纠正不合理诊疗涉及的医疗费用；介入区外医院管理与参合人就医管理，办公室建立了参合人区外就医报备制度，与区外三级医院建立了合作机制，开展新农合患者身份的核实、病例审核等工作。
二是在管理手段上突出“两强化”。为强化新农合基金支出总额控制，区政府对区内一级和二级定点医院实行新农合总额管理，下达总额控制指标和住院人次控制指导指标，按照“以收定支”的基金使用方案引导全区新农合基金支出；与此同时，还强化信息沟通机制，自开办“共保联办”项目起，区卫生局每月组织区内定点医院院长召开联席会议，通报每月新农合基金运行情况、各医院总额指标执行情况和“共保联办”办公室巡查审核中发现的问题，及时制止不合理医疗行为。在这里，仅以生化检查项目为例，保险公司介入之前，医生让所有患者住院时都做常规检查，像胰腺炎患者，可能做淀粉酶检测才有意义，但医生把此项目纳入常规检查。在保险公司介入管理之后，就把医生需要了解患者身体状况的基本指标列出来，如果医生需要查基本指标以外的，就需要在病历上显示出来，并写出检查理由，该项检查结果出来之后，医生还需要写出分析报告。经过保险公司的管理，从生化检查一个项目中，就扣除了许多因违规诊疗行为致使的不合理支出，为政府节省了补偿成本。
三是在专业化管理水平上实现“大提升”。为使“共保联办”项目顺利进行，保险公司着力建设有敬业精神、专业素质强的员工队伍，将有医学背景的专业人员派驻“共保联办”办公室工作，并聘请医保领域专家担任指导顾问，加强了对各乡镇农合账户的监管工作和政策研究。
平谷区开办的“共保联办”项目，发挥了保险公司主动管控风险的优势，在提高新农合基金管理效率、提升政府服务能力等方面都取得了显著成效，有效控制了医疗费用的增长，减轻了参合农民的经济负担，是商业保险参与基本医疗保险一种全新探索。但从平谷试点和周边区县的推开来看，实施“共保联办”的探索之路并不是一帆风顺，经办北京农业人口的医疗保障服务区域远远没达到理想状态，有待进一步推广和发展。
例如，保险公司在与政府谈新农合预算时，由于双方立场不同，还是面临博弈。对于经费测算，财政希望通过保险公司管控新农合后，按照其达到的小幅度增长目标测算，而保险公司希望政府在有能力的情况下，给保险公司一点盈利空间。对于这一矛盾，这几年的实践一直在寻求解决的平衡点，此矛盾的出现致使许多保险公司持观望状态。但由于去年国务院颁布的“新国十条”中明确提出：从监管、税收、用地等方面都给予保险服务业各方面政策支持。它强调，政府购买商业保险服务时，对于具有较强公益性，但市场化运作无法实现盈亏平衡的保险服务，可以由政府给予一定支持。这一规定给“共保联办”带来了新的生机，使政策明朗化了，打消了各区县政府和保险公司的顾虑，为解决上述矛盾提供了强有力的政策支持。
基层保险公司应借此机遇，积极参与医保体系建设，与地方政府建立“政府主导、商业辅助”的合作关系，结成真正意义上的利益共同体，在加强健康管理、优化报销服务、管控医疗风险等方面缔结更为紧密、积极互动的合作关系。