医责险在我国已历经了10余年的推行。在医患纠纷日益成为社会焦点的今天,医责险作为医疗风险共担机制的关键一环被寄予更多期待。然而,记者采访发现,在实际操作过程中,医责险“叫好不叫座”的现象十分普遍。
投保积极性不高是多数地区医责险发展中遇到的突出问题,保险保费过高、保险金额不能满足医院需求、理赔服务繁琐,成为医疗机构不愿购买医责险的直接原因。
对于保险公司而言,医责险专业性强、风险较高的特点也给经营带来压力。2013年,全国医责险收入共15.7亿元,已决赔偿约10亿元,未决赔偿约7亿元,总体亏损。
协调好消费端和供给端的平衡成为关乎医责险未来健康可持续发展的关键。
国家卫生计生委等五部门联合发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》,提出医疗机构应保尽保、保险公司保本微利等多项目标,为下一阶段医责险发展指明方向。但行政力量下的广覆盖并不代表被认可。在政策利好下,如何能让好政策不流于形式,真正实现医院、患者、政府、保险机构等多方共赢?
从表面上看,保险产品及服务无法完全满足医疗机构的需求是保险机构自身产品设计及运营的问题,但实际上,其中与大多数保险机构与医疗机构尚不能建立起良好的协同机制有着更大的关系。
比如,保险产品的价格制定以严格的精算为基础,医疗机构投保范围不足使得保险的大数法则难以发挥。同时,保险机构难以获取医疗信息,产品设计缺乏数据基础。
《意见》规定到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上。实际上,旨在通过投保范围的强制扩大,跳出“投保不足——保险价格偏高——投保不足”的恶性循环。
再如,保险理赔繁琐的问题。这其中必然有保险服务不到位的因素,但如果保险公司能够与地方医疗调解委员会建立良好的互动机制,从医疗调解的前期开始全程参与,就能实现理赔服务与调解工作的无缝衔接。保险公司自始至终参与每个纠纷案件的调解和赔偿金额测算、核定工作,并承担理赔材料的收集等沟通协调工作,就能切实简化理赔流程,方便当事双方。
获取真实有效的数据,评估风险,并在此基础上运用大数法则完善产品设计,是未来医责险向前推进的必由之路。首都经济贸易大学保险系副教授李文中认为,保险公司在开展医责险的过程中,应在数据充足的基础上,对不同风险状况的医院实行差异化费率,将是未来医责险产品设计的方向。
事实上,目前成熟有效的医调对接、让多方满意的医责险发展模式,在国内并非没有先例。
以上海市长宁区为例,将《侵权责任法》为理赔主要依据,而非以《医疗事故处理条例》为准,保险公司将医责险的保险赔偿金额提高至60万元,调动了医院参保的积极性。同时,保险公司全程参与调解过程,属于保险责任的,在医患双方签署调解协议后2-3个工作日给予赔付。
不过,一个好的模式在全国推广则相当复杂。上海市长宁区负责推进医疗责任保险工作的相关人士表示,该区内基本上是二级医院,上述模式操作可行性强,但如果将这一做法推广到三级医院,情况会更复杂。一个地区如此,何况全国?
顶层设计及跨行业协作的制度建设必不可少,这也将成为医责险未来能够健康可持续发展的关键所在。五部门联合出台《意见》,使得医责险在顶层设计上迈出坚实一步,也让人看到跨行业、跨部门协作的信心和前景,相信具体实施细则也将可期。