公费医疗改革，路在何方

随着1951年2月《中华人民共和国劳动保险条例》和1952年6月《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》的颁布实施，新中国社会保险制度开始建立。由此，我国职工初步建立了两套不同的劳动保险和福利制度：一套是在企业中实行的劳动保险条例，另一套是在国家机关事业单位中实行的公费医疗制度。

1991年以前，尽管国企职工和机关事业单位职工医保制度是分开的，但实际医保待遇大致持平。此后，国企职工劳保逐步转轨为城镇职工医疗保险制度。而公费医疗则成为机关事业单位职工的福利，并且二者待遇差距日益扩大，公费医疗越来越带有等级化和阶层化特色，并且机关事业单位整体的医疗费用巨大，为民众诟病，影响医疗保障均等化进程。1998年，我国对这两套制度进行了改革，目的在于建立统一的城镇职工基本医疗保险制度。笔者认为，推行公费医疗制度改革的原因有四：

一是医疗服务市场存在道德风险。医疗服务市场同时具有不确定性、信息不对称、外部性和政府干预四个方面特征，其中不确定性、信息不对称及所衍生的问题是卫生经济与政策领域的研究重点。医疗服务具有很强的专业性，其治疗效果存在很大不确定性，因此，患者通常情况下没有选择产品和服务的自主权，只能依靠专业医生，医生由此成为患者的代理人。但同时，医生也是谋求个人利益最大化的个体。如此，医生便成为集患者福利最大化和自身收入最大化于一体的矛盾体，代理人问题由此产生。医生为了最大化自身的经济利益，便有动力诱导病人消费更多非必需的医疗服务。另外，患者由于就医后可获得报销，便有动机去过度消费医疗资源。

二是公费医疗加剧了道德风险。在公费医疗体制下，个人无需承担或只需承担医疗支出的很小一部分，医疗服务和产品的支付价格与成本价脱离，激励机制严重扭曲。对于供给方来说，他们在最大化自身经济利益的驱动下，倾向于诱导患者消费更多可能非必需的医疗服务，例如，开大处方、滥用器械检查服务等。从需求方来看，需求价格独立于供给价格，且没有合适的激励机制鼓励病人节约使用医疗资源，患者便有动机过度使用医疗资源，通常所说的“一人得病，全家吃药”、“小病大看”便是参保者道德风险的表现。

三是公费医疗不断增加财政压力。医疗体制自身弊病和公费医疗本身不合理的激励机制设计，使得公费医疗支出不断上涨，加之预算软约束，对财政支出形成很大压力。在公费医疗制度调整和改革的整个过程中，财政压力都是一项十分重要的驱动力。

四是公费医疗引发社会不公。我国的公费医疗是少数人享受的特殊福利，公职人员整体的疗养费用较高。与其他群体享受的社会保险相比，公费医疗的报销比例偏高。据统计，公职人员公费医疗的报销比例在90%以上，职工医保70%左右，新农合和居民医保更低，近年为50%左右。公费医疗覆盖群体无须缴费，“下有保底、上不封顶”。职工医保起付线高，封顶线为年平均工资的6倍，大病支出中的个人负担仍较重。新农合和城居保的个人缴费额虽然比较低，但保障水平也比较低。因此，与其他群体相比，公费医疗覆盖者享受更高水平的医疗保障。

十几年的改革取得了一些进展，但改革并不彻底，虽然大部分机关事业单位的公费医疗已并入基本医疗保险，但仍留有余地，并且一些地区的政府机关至今仍在实行公费医疗。总体来看，改革过程呈现四个特点：一是事业单位改革在先，公务员社保改革步履较为迟缓；二是公费医疗改革全国不同步，有些地方很早之前就完成了改革，而有些地方的改革至今仍在进行；三是改革留有余地，改革后原公费医疗享受者还享有“补充医疗保险”、“二次报销”等，结果使得该群体和普通城镇职工在医疗福利方面的差距仍然较大；四是改革有可能是变相增加福利。改革前公费医疗定点医疗机构有限，改革后的定点机构总数增加，并且都享受较高的门诊和住院报销比例，改革后的待遇水平可能不减反增。例如，门诊虽然设置了起付线，但报销比例不再设置层级且整体比例提高；住院起付线内单位补充保险报销90%，住院报销比例取消层级设置且比例提高。整体看来，待遇不升反降，且高于普通城镇职工基本医疗保险。

公费医疗在为大众诟病的同时，其实也在一定程度上给覆盖者带来了不便，例如可享受报销的定点医疗机构有限，去定点外医院就医需先全额自费，无法享受实时报销等。另外，中国社会科学院研究员朱恒鹏认为，公费医疗也在一定程度上挤占了商业健康保险发展空间。有关美国和英国的一些研究发现，社会医疗保险会对商业健康保险产生“挤出效应”。中国的商业健康保险发展相对较为落后，有发展阶段的原因，上述“挤出效应”也是重要原因：对商业保险有支付能力和潜在购买意愿的公务员和事业单位职工群体因为可从就业单位获得较高水平医疗保障，也就没有动力去购买商业保险。从这个意义上来说，公费医疗在一定程度上对商业保险的发展形成制约。

在大病保险制度出台之前，商业保险基本无法涉足基本医保，因此，一些专业健康险公司最开始是定位高端客户，但由于客户细分后需求不同，而且缺乏渠道。此后，一些保险公司将业务的重点放在城镇职工、城镇居民和新农合补充医疗保险等方面，与政府部门合作建立了“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的政府委托业务运营新模式，在方便客户、风险控制方面发挥了一定作用。从上述发展经验来看，公费医疗改革后释放出来的补充性需求可能会是商业健康险发展的一个机遇。

当然，单纯改革机关事业单位的公费医疗制度是不够的，需要与其他配套制度改革相结合。机关事业单位的工资性收入普遍较低，公费医疗及养老制度改革会降低他们的待遇水平，因此需要在其它方面做相应改革，如改革工资制度，提高收入水平，让他们获得与教育水平、工作贡献相匹配的收入。如此，他们便有动力也有实力来购买商业健康保险。

因此，按照中国社会科学院朱恒鹏研究员的观点，为了减轻政府财政支出压力和促进基本医疗保障均等化，应当加大公费医疗改革力度，政府提供全民均等化的基本保障。同时要与工资制度等配套体制改革结合，增加显性收入，减少隐形福利。当然，政府部门作为雇主，为其雇员即机关事业单位职工购买补充性的养老和医疗保障，也是很多国家的通行做法。只是，该部分保障要经过公开透明的议事决策程序，最终的保障待遇要规范化、透明化。具体操作方面，政府可通过购买服务方式，由商业健康保险公司提供基本保障之上的补充性、高端性需求。