重疾险，提前赔付没那么难
发布时间：2014-03-25 11:12:45 作者：张绍白 来源：中国保险报·中保网
王梓/制图
央视2月23日播出的《每周质量报告》，曝光了投保人王先生与合众人寿之间关于提前赔付重疾险的纠纷。报道称，投保人王先生2013年被查出患有合同中所列重大疾病，而合众人寿却按合同另一“非提前”条文内容，要求王先生手术后再执行赔付，使急等“救命钱”的王先生陷入危难境地。
一时间，此事引发了众多媒体与社会人士的关注，重疾险理赔难问题再次成为焦点。
尽管从传统上看，由于保单条款是保险公司制订的，确实有些专业术语不容易为一般人所理解，但近年来，在监管部门透明、通俗保单的要求下，情况已大有改观。看到央视的报道后，笔者格外关注，仔细查找了相关材料，希望有助于客观认识此事及相关保险话题。
“重病”不等于“重大疾病”
在日常生活中，我们常说某人得了重病，或病得很重。但在重大疾病保险中，“重大疾病”的定义与范围是有明确规定的，这就是中国保险行业协会与中国医师协会制定的重大疾病保险的疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）。2007年8月1日后，中国大陆保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同都按这一规范执行。
当初，中国保监会为了保护消费者权益，授权中国保险行业协会牵头，和中国医师协会跨行业合作制订重疾定义，以解决之前各保险公司重疾定义存在差异、给消费者比较和选购产品带来不便、也容易产生理赔纠纷的问题。经过几年的实践验证，这套定义与《规范》基本适合我国保险市场、有中国特色、而且在国际上也处于先进水平，是目前针对重疾险的行业规范与操作指南，得到保险监管部门与医学界、司法界的普遍认可。
央视报道中说，“主动脉瘤这种疾病正是保险合同中所列明的可以理赔的疾病。”
事实果真如此吗？笔者查阅了王先生所投保的《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》。这个保险2007年8月1日起开始销售，其中的重大疾病定义是符合《规范》要求的。在条款所列的重大疾病中，没有“主动脉瘤”，只有“主动脉手术”，由此可见，王先生所患的腹主动脉瘤并不是“保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。
重大“疾病”不完全是病
按《规范》关于疾病的定义，“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。即，在重大疾病保险中所保障的“疾病”是由我们日常生活所称的疾病、疾病状态及手术等三类组成。对不同类别的“疾病”，保险公司的赔付条件也不同（其实，这正是本案的焦点所在，后面详述）。
从央视报道看，王先生患的是腹主动脉瘤，而从保险公司不能直接在确诊后即赔付的情况看，他患的应该不是恶性肿瘤，即不属于《规范》所规定的第一类即“疾病”范围。
王先生与保险公司争议的焦点在于能否提前赔付。其实，在《规范》所列的三种类型重大疾病中，大部分疾病都是能提前赔付的（尽管从保险原理上讲，重大疾病险的提前赔付不是“在确诊患病后、具体治疗前赔付”的意思。作为附加险的重大疾病提前赔付是相对于主险的身故保险金而言的——即将主险的“身故保险金”“提前”到附加险的“重大疾病保险金”来赔——所以，也才有了本案中专家提及的关于保险金额的争议）。
具体的说，对第一类，即“疾病”，完全是一经确诊即可赔付，不须等治疗后报销。对第二类“疾病状态”，只要患《规范》所列疾病且达到规定的状态或条件就能赔付，也不需要等治疗完成。
但是，对第三类，即“手术”，则比较特殊。手术本是一种治疗疾病的办法，本身不是我们通常意义上的疾病。但由于大型手术对人体创伤很大，经济费用也高，所以，为发挥保险的经济补偿与风险保障功能，《规范》才把它列为“疾病”。在本案中，王先生所患的腹主动脉瘤不是《规范》所列的疾病，但“主动脉手术”在《规范》中，即如果王先生通过开胸或开腹手术来治疗腹主动脉瘤，保险公司须赔付保险金。
显然，手术和前两类的“疾病”不同，必须“实际实施”，无法提前。
本案的争议中，对王先生而言，有了钱才能手术；而保险公司则说必须实施了手术，才能赔保险金。看起来，是保险公司不近情理，但通过刚才我们对《规范》所列前两类疾病与第三类“手术”特点的对比，就会发现要将“手术”提前赔付确实是有困难的。
走出条款传统循环
说到这里，我们好像进入一个死循环，陷入僵局，是不是就没有解决办法呢？
其实，事在人为。首先，保险公司可以与给王先生诊断的医生沟通，掌握王先生的实际病情，如果医生意见明确需要开胸或开腹手术，保险公司即可安排先行垫付部分资金，待手术完成后再补全所需资料，完成规范的理赔手续。其次，按照常理，医院做手术也并不要求在术前交足全部费用，像王先生的这种情况，也可以先用手上的钱交医院做押金，先手术，而后再用保险公司赔款来付其余的手术费用。
再进一步，保险公司也应根据市场变化与医疗技术进步，不断扩展其疾病保障的范围与手术方式，以解决本案中如果王先生采取微创而不是开胸或开腹治疗的赔付问题。
总之，面对许多事情，我们与其纠结过去怎么说，不如看现在怎么做。笔者从事保险服务这么多年来，遇到争议或问题，首先是立足现实，想办法解决问题，心平气和地双方协商，找出都能接受的解决之道，进而完善改进，扩展创新，经常能起到将坏事变成好事的效果。
回顾在这件事情中，客观地说所有相关人都在做好事。王先生参加保险，是对保险的相信；业务员魏先生卖保险，是为客户提供保障。至于报道中还涉及的魏先生在王先生投保时及生病后对理赔的说法，笔者个人认为可以理解，毕竟他只是保险销售人员，不是理赔专家，至少他不是恶意欺骗，充其量是比较热心肠而不够专业。保险公司的理赔人员也是在执行职责。现在，王先生病了，如果做手术，也确实能得到保险公司的赔付，正好体现保险的保障功能。本来是件好事，但眼下，却闹得都不愉快，再这样僵持下去，甚至影响王先生的治疗。
现在，最重要的是让王先生能得到最合适的治疗，通过以上的分析，相信“马上有办法”。同时，笔者也想借此告诉大家，重疾险提前赔付，其实并不难。
（作者单位：中国人寿养老保险公司）
王梓/制图
央视2月23日播出的《每周质量报告》，曝光了投保人王先生与合众人寿之间关于提前赔付重疾险的纠纷。报道称，投保人王先生2013年被查出患有合同中所列重大疾病，而合众人寿却按合同另一“非提前”条文内容，要求王先生手术后再执行赔付，使急等“救命钱”的王先生陷入危难境地。
一时间，此事引发了众多媒体与社会人士的关注，重疾险理赔难问题再次成为焦点。
尽管从传统上看，由于保单条款是保险公司制订的，确实有些专业术语不容易为一般人所理解，但近年来，在监管部门透明、通俗保单的要求下，情况已大有改观。看到央视的报道后，笔者格外关注，仔细查找了相关材料，希望有助于客观认识此事及相关保险话题。
“重病”不等于“重大疾病”
在日常生活中，我们常说某人得了重病，或病得很重。但在重大疾病保险中，“重大疾病”的定义与范围是有明确规定的，这就是中国保险行业协会与中国医师协会制定的重大疾病保险的疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）。2007年8月1日后，中国大陆保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同都按这一规范执行。
当初，中国保监会为了保护消费者权益，授权中国保险行业协会牵头，和中国医师协会跨行业合作制订重疾定义，以解决之前各保险公司重疾定义存在差异、给消费者比较和选购产品带来不便、也容易产生理赔纠纷的问题。经过几年的实践验证，这套定义与《规范》基本适合我国保险市场、有中国特色、而且在国际上也处于先进水平，是目前针对重疾险的行业规范与操作指南，得到保险监管部门与医学界、司法界的普遍认可。
央视报道中说，“主动脉瘤这种疾病正是保险合同中所列明的可以理赔的疾病。”
事实果真如此吗？笔者查阅了王先生所投保的《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》。这个保险2007年8月1日起开始销售，其中的重大疾病定义是符合《规范》要求的。在条款所列的重大疾病中，没有“主动脉瘤”，只有“主动脉手术”，由此可见，王先生所患的腹主动脉瘤并不是“保险合同中所列明的可以理赔的疾病”。
重大“疾病”不完全是病
按《规范》关于疾病的定义，“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。即，在重大疾病保险中所保障的“疾病”是由我们日常生活所称的疾病、疾病状态及手术等三类组成。对不同类别的“疾病”，保险公司的赔付条件也不同（其实，这正是本案的焦点所在，后面详述）。
从央视报道看，王先生患的是腹主动脉瘤，而从保险公司不能直接在确诊后即赔付的情况看，他患的应该不是恶性肿瘤，即不属于《规范》所规定的第一类即“疾病”范围。
王先生与保险公司争议的焦点在于能否提前赔付。其实，在《规范》所列的三种类型重大疾病中，大部分疾病都是能提前赔付的（尽管从保险原理上讲，重大疾病险的提前赔付不是“在确诊患病后、具体治疗前赔付”的意思。作为附加险的重大疾病提前赔付是相对于主险的身故保险金而言的——即将主险的“身故保险金”“提前”到附加险的“重大疾病保险金”来赔——所以，也才有了本案中专家提及的关于保险金额的争议）。
具体的说，对第一类，即“疾病”，完全是一经确诊即可赔付，不须等治疗后报销。对第二类“疾病状态”，只要患《规范》所列疾病且达到规定的状态或条件就能赔付，也不需要等治疗完成。
但是，对第三类，即“手术”，则比较特殊。手术本是一种治疗疾病的办法，本身不是我们通常意义上的疾病。但由于大型手术对人体创伤很大，经济费用也高，所以，为发挥保险的经济补偿与风险保障功能，《规范》才把它列为“疾病”。在本案中，王先生所患的腹主动脉瘤不是《规范》所列的疾病，但“主动脉手术”在《规范》中，即如果王先生通过开胸或开腹手术来治疗腹主动脉瘤，保险公司须赔付保险金。
显然，手术和前两类的“疾病”不同，必须“实际实施”，无法提前。
本案的争议中，对王先生而言，有了钱才能手术；而保险公司则说必须实施了手术，才能赔保险金。看起来，是保险公司不近情理，但通过刚才我们对《规范》所列前两类疾病与第三类“手术”特点的对比，就会发现要将“手术”提前赔付确实是有困难的。
走出条款传统循环
说到这里，我们好像进入一个死循环，陷入僵局，是不是就没有解决办法呢？
其实，事在人为。首先，保险公司可以与给王先生诊断的医生沟通，掌握王先生的实际病情，如果医生意见明确需要开胸或开腹手术，保险公司即可安排先行垫付部分资金，待手术完成后再补全所需资料，完成规范的理赔手续。其次，按照常理，医院做手术也并不要求在术前交足全部费用，像王先生的这种情况，也可以先用手上的钱交医院做押金，先手术，而后再用保险公司赔款来付其余的手术费用。
再进一步，保险公司也应根据市场变化与医疗技术进步，不断扩展其疾病保障的范围与手术方式，以解决本案中如果王先生采取微创而不是开胸或开腹治疗的赔付问题。
总之，面对许多事情，我们与其纠结过去怎么说，不如看现在怎么做。笔者从事保险服务这么多年来，遇到争议或问题，首先是立足现实，想办法解决问题，心平气和地双方协商，找出都能接受的解决之道，进而完善改进，扩展创新，经常能起到将坏事变成好事的效果。
回顾在这件事情中，客观地说所有相关人都在做好事。王先生参加保险，是对保险的相信；业务员魏先生卖保险，是为客户提供保障。至于报道中还涉及的魏先生在王先生投保时及生病后对理赔的说法，笔者个人认为可以理解，毕竟他只是保险销售人员，不是理赔专家，至少他不是恶意欺骗，充其量是比较热心肠而不够专业。保险公司的理赔人员也是在执行职责。现在，王先生病了，如果做手术，也确实能得到保险公司的赔付，正好体现保险的保障功能。本来是件好事，但眼下，却闹得都不愉快，再这样僵持下去，甚至影响王先生的治疗。
现在，最重要的是让王先生能得到最合适的治疗，通过以上的分析，相信“马上有办法”。同时，笔者也想借此告诉大家，重疾险提前赔付，其实并不难。
（作者单位：中国人寿养老保险公司）