大病保险“太仓模式”推广的可行性分析
发布时间：2014-01-09 09:21:58 作者：王宝敏 王伟 钱瑛琦 来源：中国保险报·中保网
国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的出台，标志着我国大病保险制度建设的实践探索进入了新的发展阶段。
在此背景下，对我国大病保险试点经验具有代表性的“太仓模式”已开办三年有余，总结其现实推广的成功路径和需要解决的问题，探讨商业保险机构参与大病保险运行模式，为其他地区提供可借鉴的试点经验，具有十分重要的现实意义。
王梓/制图
大病保险制度产生和发展的客观必然性分析
大病患者的高额医疗费用负担是大病保险制度实施的需求驱动因素
随着我国覆盖城乡居民的基本医疗保险体系的初步建立，人民群众的医疗服务需求得到了基本保障，但是基本医疗保障 “广覆盖、低水平”的特征对不幸罹患大病的普通群众来说，个人仍然需要承担较高的医疗费用，直接导致这些大病患者及家庭陷入因病致贫、返贫，而这种现象的出现是对现行医疗保障体系的挑战。应该说，大病患者是最需要得到更高的补偿，因为他们是属于社会最为弱势的群体，无论从宪法规定国家救济困难公民的法律角度，还是从社会伦理的角度，对大病患者进行救助以防止其因缺钱而失去必要的治疗均是应有之义。
大病保险制度最符合保险的互济性要求
大病保险制度的推行，容易引起人们的一些担忧，比如大病保险是否会引发过度医疗，从而给医保资金带来压力。应该看到，大病发生概率较低，按照保险学基本原理，保费是风险损失的平均期望，即保费是大病费用平均值与大病发生的概率的乘积，人均保费不会很高，也就是说大病保险的保障杠杆作用很强，人均保费比较低，但是获得保障金额很大，往往是几百倍，这最能体现保险的互济性。
商业保险机构承办是政府职能转变的必然要求
大病保险制度确定的重要原则之一是“政府主导、专业运作”，这对大病保险制度能否有效实现至关重要。大病保险本质上是一种政策性保险，因为其资金来自于医保基金，而医保基金中除了个人缴费以外，大部分来自于财政补贴，这对城乡居民基本医保尤为明显。大病保险具有准公共产品的属性必然要求政府主导。另外，在欧美等医疗保险体系较为完善的国家，都存在着较为成熟的商业保险机构参与基本医疗保险管理的实践经验。如英国采用“服务外包”管理模式，在通过卫生部认定的14家商业医疗保险机构中，部分机构可以受托完全承担医保基金的管理责任，并从节省的基金中提取一定比例作为管理收入;德国允许商业保险机构与基本医疗保险基金提供相同的保险项目，从而实现平等竞争;荷兰的社会保险则一直都是由商业保险机构经办管理;美国的商业保险机构不仅可以为政府保障计划提供信息咨询、理赔辅导等专业化服务，而且可以销售政府的保障计划产品。
太仓模式的实践证明大病保险制度具有必然性和可行性
2011年4月，人民健康江苏分公司通过社商合作方式承办太仓市大病保险制度以来，不仅实现了政策预期目标，也体现了商业保险机构特别是健康保险机构的专业优势，从实践上回答了社会各层面对大病保险制度的质疑。
实现了大病保险政策的预期目标
受益于大病保险制度，太仓市城乡居民的医疗费用实际结报比平均提高了约12%，城镇职工的医疗费用实际结报比平均提高了约6%，从而使得政府在切实缓解人民群众医疗费用负担的同时，促进了相关的民生工程建设，进而在群众心中树立了良好的形象，受到群众的普遍称赞。
通过采购专业服务提升了效率
得益于 “管办分离”的运行机制与社商合作的联合监管机制，太仓市通过加强对违规医疗行为的监督管理，从而有效控制了医疗费用的过快上涨。2010年住院次均医疗费用为10342元，2011年一度上涨到11994元，引入商业保险机构，通过社商合作联合加强医疗监管后，2012年住院次均医疗费用得到了有效的控制，维持在12307元。
经营风险得到有效控制，项目平稳运行
由于商业保险公司与基本医保管理部门紧密协同、联合办公，采取多点多批次巡查、计算机网络实时监控预警等控费手段，使得大病保险资金的年度赔付率始终维持在85%左右，从而在整体上保证了大病保险项目处于较高的保障水平，基金运行的安全性与高效性得到保证。
大病保险太仓模式推广的可行性分析
太仓市的大病保险运行模式为商业保险机构参与基本医疗保险管理提供了较为成熟与规范的试点经验，从而具有相对较高的推广价值。在此，我们运用管理学中较为成熟的PEST分析法，即分别从政治、经济、社会及技术等四个方面对大病保险太仓模式推广的可行性进行分析。
政治可行性
现阶段，我国的大病保险制度仍属于基本医疗保险的拓展和延伸，具有准公共品的性质，因此，其建立与推广离不开地方政府的大力支持。2013年7月31日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，研究推进政府职能转移问题，要求政府向社会力量购买公共服务，并逐步放开市场准入、释放改革红利，凡社会能办好的事尽可能交给社会力量承办，有效解决一些领域公共服务产品短缺、质量和效率不高的问题，这为商业保险公司通过以合作形式承办大病保险参与基本医疗保险管理提供了政策支持。在太仓模式的运行过程中我们可以看到，政府在制度供给、政策指导、招投标的标准制定、合同履行、监督管理、风险控制及绩效考核等方面始终处于主导性地位，其不仅有利于保证大病保险制度的顺利开展与准公共品性质的实现，而且有利于保障参保群众的合法利益不受侵害。因此，地方政府的大力支持是大病保险顺利开展的政治基础。
经济可行性
现行大病保险的基金主要来源于基本医保统筹基金的累计结余，因此，表面上看相对充足的基本医保基金累计结余及较高的经济发展水平与地方政府财政收入能力则是大病保险顺利推广的经济基础。但实际的运行情况并非如此，如广东湛江的经济发展水平相对落后，但其城乡居民的大病保险却取得了良好的运行效果，参保居民的医疗费用实际结报比例从大病保险制度建立前的38.1%大幅提升到58%以上。由此可见，经济发展水平并不是决定大病保险制度能够推行与否的决定性因素，关键还是要处理好政府职能转变与管办分离、市场化运作提升效率与政府监管保障公平之间的关系。
社会可行性
目前，我国大病保险尚处于试点探索的起步阶段，因此，人民群众对于大病保险制度的认知与接受程度直接决定了其现实推广的可行性。从医疗保险需求刚性的角度看，群众对于医疗保障的水平与医疗服务的质量提出了越来越高的要求，其主要关心的是自己是否能够享受到更多的基本医疗保险补偿与更为便捷的医疗服务，而对于大病保险制度如何运行与谁来经办则关心不多。由此可见，基本医保部门的政策宣传力度及其与群众之间的交流沟通则在较大程度上影响着群众对于大病保险制度的认知感。因此，政府对于基本医保政策宣传到位、群众对基本医疗保险认知程度较高的地区，具有较高的大病保险推广的社会可行性。
技术可行性
大病保险不仅需要处理数亿人的基本信息、医疗信息，还面临需要对接全国数以千计的统筹地区的医保信息系统。从数据量来看，无疑是巨大的，也是对大病保险制度的一个巨大挑战。大病保险制度运行的技术层面主要是处理信息流和资金流，现代信息技术处理这两类数据流已经有非常成熟的技术解决方案，且现代信息技术软硬件成本还在不断下降，也为技术手段在经济上可行提供了基础。大病保险的信息系统构建要实现与基本医保信息系统无缝对接，实现医疗费用即时结报、异地就医费用结算、医疗费用实时监控、医保关系转移接续、重大疾病远程会诊及医保数据的分析运用，这需要尽快制定全国通用的信息交换和安全标准。
大病保险运行过程中存在的几个问题
在充分肯定太仓模式推广价值的同时，我们也应看到，各地现行的大病保险制度在运行过程中还存在一些问题与不足，需要不断研究解决：
一是大病保险制度发展的可持续性问题。目前，大病保险太仓模式在推广过程中面临的最大问题则在于其制度发展的可持续性，即大病保险基金的筹资机制问题。现行的大病保险基金全部来源于基本医保统筹基金的累计结余，而这对于基本医保统筹基金累计结余不足的地区则会容易形成较大的压力。另外，目前个别地区基本医保部门的一些急功近利的做法，如对商业保险机构承办大病保险管理费用过多抽取等行为，鼓励保险公司零成本承保，使得本就已是“微利”的业务更捉襟见肘，从而严重影响了商业保险机构承办大病保险的热情与信心，进而对大病保险制度发展的可持续性造成了一定程度的负面影响。
二是地方政府主导作用发挥存在偏差。大病保险是一种准公共产品，政府主导作用的正确发挥至关重要。但由于基本医保统筹层次较低，容易受制于各地政府，特别是市县一级政府。由于认知偏差，导致主导作用发挥存在一些偏差。其主要表现政策目标不明确，鼓励保险公司恶性竞争，甚至在招标评分办法中规定零成本投标者得最高分，明显违反保本微利的原则，或者通过制定不切合实际的筹资标准导致大病保险项目明显亏损;职能转变不积极，没有从政府职能转变、引入市场机制提高效率的层面考虑大病保险运行，依然坚持自己经办大病保险更好;地方保护主义有所抬头，有的要求商业保险公司把大病保险保费独立账户开在其指定的商业银行，有的将大病保险项目改头换面，不经招标就委托给特定的甚至暂不具备承办条件商业保险公司。
三是商业保险机构之间的恶性竞争问题。在投标管理过程中，保监会为了防止同一保险集团内部不同子公司之间相互串通报价投标，从而确保集团能够获得大病保险承办资格的不合理竞争行为的发生，规定同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不得超过一家。政策设计的初衷是好的，但却由此带来另外一个问题，即保险集团内单独的子公司鉴于资源与运营能力的限制，为了获取大病保险的承办资格，不得不采取与其他不同保险公司联合竞标的方式，甚至有的财产险公司也参与到大病保险的竞标主体或合作体当中。虽然这可以在一定程度上防止串标与市场垄断现象的发生，但同时也不利于集团内部资源的有效整合与利用。不同保险公司联合承保大病保险，表面上看承保主体的资源与运营能力强大，但由于其内部不同利益主体之间相互博弈现象的存在，使得不同保险公司之间的资源难以有效的整合。因此，我们认为，在权衡利弊考虑后，应允许同一保险集团内部不同子公司在一个大病保险统筹地区内投标开展大病保险业务。
四是医保信息数据的开放与安全性问题。医保信息数据对商业保险公司的开放问题是大病保险制度运行过程中基本医保部门最为关心的核心问题，不仅关系到医保信息数据的安全性，也触动了基本医保部门的核心利益。从理论上讲，基于保险公司在保险精算、费用控制、管理运营及风险管控等方面的专业优势，医保数据对商业保险公司的全开放无疑会有利于大病保险在筹资、补偿、医疗费用控制及基金风险管控等方面合理性的提高。在医保数据的安全性与使用性方面，双方也可以签订合同与保密协议，确保商业保险公司对医保数据的安全使用与保密，并且规定商业保险公司在经办大病保险过程中，不得搭售相关的商业保险项目。因此，无论是从大病保险制度的建设方面，还是从我国基本医疗保险体系的长远建设方面来考虑，都应逐步将基本医保数据向商业保险公司开放。当务之急是制定全国统一的医保信息交互和保密的标准，以减少不必要的重复浪费。
大病保险推广的路径选择
正确发挥“政府主导、专业运作”的指导原则作用
坚持政府主导不仅是大病保险准公共品属性的本质要求，而且也是维护参保者合法权益的有力保障。商业保险机构通过承办大病保险从而参与基本医疗保险管理，不仅可以利用其在信息技术及管理运营方面的优势以提高基本医保的经办效率，而且还可以通过基金运营主体的多元化有效分散大病保险制度的运行风险。鉴于企业的逐利性本质，政府应以合同购买大病保险的方式与商业保险机构进行合作，并严格规范大病保险的招投标与合同管理制度、严格设定商业保险机构的准入条件、加强对其运行的监管，从而切实保障基金的安全与参保者的合法权益不受侵害。
加强制度的顶层设计与执行
大病保险制度的建立与开展，标志着我国基本医疗保险制度的保障重点由“病有所医”逐步向解决“因病致贫、因病返贫”问题转变。因此，在大病保险作为一项正式的制度安排在国家层面被推开时，应着重加强制度的顶层设计，从而保证试点的顺利开展。大病保险筹资的统筹层次问题是制度顶层设计中十分重要的战略因素，基于我国现阶段的基本国情与基本医疗保险的发展现状，我们认为，目前应分以下三种情况处理统筹层次的问题：第一，按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的要求，在全国的一般地区应实行市级统筹;第二，在经济较发达的地区(如长三角、珠三角等地)，由于其经济发展水平与市场化程度较高，区域内部发展的差异化程度也较大，因此，应在此类地区实行范围较小的县级统筹为宜;第三：在经济发展相对落后的地区(如西部等地)，由于其市场化程度较低，区域内部发展的差异化程度也相对较小，因此，应在此类地区直接实行省级统筹，在进一步解决我国基本医疗保险碎片化问题的同时，也减小了制度未来的转置成本。
另外，随着我国城镇化水平及经济发展区域化程度的不断提高，大病保险的统筹层次在未来也应做出相应的动态调整，如苏南现代化示范区及宁镇扬都市圈项目的建设，必将会对未来大病保险的统筹层次产生重要影响。总之，在大病保险制度顶层设计的统筹层次方面，应坚持以区域经济发展统筹规划基本医保统筹，以基本医保统筹促进商业保险统筹，从而确保经济、基本医保、商业保险三个层次的统筹协调与可持续发展。
低水平起步、试点运行、逐步推广
医疗保障水平具有需求刚性的特征，为了确保大病保险基金的安全与大病保险制度的可持续发展，在制度建设的初期，政策设计应以保守为宜，坚持低水平起步，逐步提高的原则，防止保障水平在不同地区之间形成攀比而不利于制度的可持续发展。由于我国的大病保险尚处于起步阶段，国际上也相对缺乏可以借鉴的成熟经验，因此，应以先试点运行，并在认真总结先进经验的基础上再逐步推广的方式开展大病保险的实践探索。另外，虽然江苏省2012年人均GDP首次突破1万美元，总体已初步达到发达国家水平，但目前江苏的经济发展仍然呈现较为明显的区域阶段性特征，苏南地区经济发达程度较高、发展速度较快，苏北地区则相对较为滞后，因此，在大病保险试点推广的过程中，应遵循因地制宜、区别对待的理念，而不宜盲目过快提高区域统筹层次。
建立大病保险的监管合作机制
大病保险制度初创，涉及的部门众多，本身又缺乏完善的经验和制度予以规范，在起步阶段，必然会遇到这样那样的问题。因此，必须要明确牵头部门，建立分工明确的大病保险的监管合作机制形成监管合力。同时，将监管关口前移，从政策方案制定、招投标管理入手，从根子上就把各地大病保险的方案弄正，不要走上歪路。具体而言，建议明确卫生部门总牵头、负总责，统一协调大病保险监管，基本医保管理部门、保险监管部门联合制定各地大病保险方案;基本医保部门按合同规定对商业保险机构日常服务行为进行监管，确保商业保险机构按合同履约，及时为百姓服务;保险监管部门对其风险控制、服务标准及资金运作进行监管，确保其偿付能力充足;财政和审计部门对利用基本医保统筹基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强大病保险基金监管与审计;人大、政协、相关社团及非政府组织等机构应发挥社会多方治理的力量，协助配合加强医疗监管的力度。而商业保险机构在各部门联合监管和基本医保部门的授权下，应充分利用其在专业知识及人力资源配置方面的优势，主要负责医疗行为的日常巡查稽核工作，而基本医保机构则应将其有限的资源与精力定位于制度建设、政策制定与监督管理方面。
国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的出台，标志着我国大病保险制度建设的实践探索进入了新的发展阶段。
在此背景下，对我国大病保险试点经验具有代表性的“太仓模式”已开办三年有余，总结其现实推广的成功路径和需要解决的问题，探讨商业保险机构参与大病保险运行模式，为其他地区提供可借鉴的试点经验，具有十分重要的现实意义。
王梓/制图
大病保险制度产生和发展的客观必然性分析
大病患者的高额医疗费用负担是大病保险制度实施的需求驱动因素
随着我国覆盖城乡居民的基本医疗保险体系的初步建立，人民群众的医疗服务需求得到了基本保障，但是基本医疗保障 “广覆盖、低水平”的特征对不幸罹患大病的普通群众来说，个人仍然需要承担较高的医疗费用，直接导致这些大病患者及家庭陷入因病致贫、返贫，而这种现象的出现是对现行医疗保障体系的挑战。应该说，大病患者是最需要得到更高的补偿，因为他们是属于社会最为弱势的群体，无论从宪法规定国家救济困难公民的法律角度，还是从社会伦理的角度，对大病患者进行救助以防止其因缺钱而失去必要的治疗均是应有之义。
大病保险制度最符合保险的互济性要求
大病保险制度的推行，容易引起人们的一些担忧，比如大病保险是否会引发过度医疗，从而给医保资金带来压力。应该看到，大病发生概率较低，按照保险学基本原理，保费是风险损失的平均期望，即保费是大病费用平均值与大病发生的概率的乘积，人均保费不会很高，也就是说大病保险的保障杠杆作用很强，人均保费比较低，但是获得保障金额很大，往往是几百倍，这最能体现保险的互济性。
商业保险机构承办是政府职能转变的必然要求
大病保险制度确定的重要原则之一是“政府主导、专业运作”，这对大病保险制度能否有效实现至关重要。大病保险本质上是一种政策性保险，因为其资金来自于医保基金，而医保基金中除了个人缴费以外，大部分来自于财政补贴，这对城乡居民基本医保尤为明显。大病保险具有准公共产品的属性必然要求政府主导。另外，在欧美等医疗保险体系较为完善的国家，都存在着较为成熟的商业保险机构参与基本医疗保险管理的实践经验。如英国采用“服务外包”管理模式，在通过卫生部认定的14家商业医疗保险机构中，部分机构可以受托完全承担医保基金的管理责任，并从节省的基金中提取一定比例作为管理收入;德国允许商业保险机构与基本医疗保险基金提供相同的保险项目，从而实现平等竞争;荷兰的社会保险则一直都是由商业保险机构经办管理;美国的商业保险机构不仅可以为政府保障计划提供信息咨询、理赔辅导等专业化服务，而且可以销售政府的保障计划产品。
太仓模式的实践证明大病保险制度具有必然性和可行性
2011年4月，人民健康江苏分公司通过社商合作方式承办太仓市大病保险制度以来，不仅实现了政策预期目标，也体现了商业保险机构特别是健康保险机构的专业优势，从实践上回答了社会各层面对大病保险制度的质疑。
实现了大病保险政策的预期目标
受益于大病保险制度，太仓市城乡居民的医疗费用实际结报比平均提高了约12%，城镇职工的医疗费用实际结报比平均提高了约6%，从而使得政府在切实缓解人民群众医疗费用负担的同时，促进了相关的民生工程建设，进而在群众心中树立了良好的形象，受到群众的普遍称赞。
通过采购专业服务提升了效率
得益于 “管办分离”的运行机制与社商合作的联合监管机制，太仓市通过加强对违规医疗行为的监督管理，从而有效控制了医疗费用的过快上涨。2010年住院次均医疗费用为10342元，2011年一度上涨到11994元，引入商业保险机构，通过社商合作联合加强医疗监管后，2012年住院次均医疗费用得到了有效的控制，维持在12307元。
经营风险得到有效控制，项目平稳运行
由于商业保险公司与基本医保管理部门紧密协同、联合办公，采取多点多批次巡查、计算机网络实时监控预警等控费手段，使得大病保险资金的年度赔付率始终维持在85%左右，从而在整体上保证了大病保险项目处于较高的保障水平，基金运行的安全性与高效性得到保证。
大病保险太仓模式推广的可行性分析
太仓市的大病保险运行模式为商业保险机构参与基本医疗保险管理提供了较为成熟与规范的试点经验，从而具有相对较高的推广价值。在此，我们运用管理学中较为成熟的PEST分析法，即分别从政治、经济、社会及技术等四个方面对大病保险太仓模式推广的可行性进行分析。
政治可行性
现阶段，我国的大病保险制度仍属于基本医疗保险的拓展和延伸，具有准公共品的性质，因此，其建立与推广离不开地方政府的大力支持。2013年7月31日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，研究推进政府职能转移问题，要求政府向社会力量购买公共服务，并逐步放开市场准入、释放改革红利，凡社会能办好的事尽可能交给社会力量承办，有效解决一些领域公共服务产品短缺、质量和效率不高的问题，这为商业保险公司通过以合作形式承办大病保险参与基本医疗保险管理提供了政策支持。在太仓模式的运行过程中我们可以看到，政府在制度供给、政策指导、招投标的标准制定、合同履行、监督管理、风险控制及绩效考核等方面始终处于主导性地位，其不仅有利于保证大病保险制度的顺利开展与准公共品性质的实现，而且有利于保障参保群众的合法利益不受侵害。因此，地方政府的大力支持是大病保险顺利开展的政治基础。
经济可行性
现行大病保险的基金主要来源于基本医保统筹基金的累计结余，因此，表面上看相对充足的基本医保基金累计结余及较高的经济发展水平与地方政府财政收入能力则是大病保险顺利推广的经济基础。但实际的运行情况并非如此，如广东湛江的经济发展水平相对落后，但其城乡居民的大病保险却取得了良好的运行效果，参保居民的医疗费用实际结报比例从大病保险制度建立前的38.1%大幅提升到58%以上。由此可见，经济发展水平并不是决定大病保险制度能够推行与否的决定性因素，关键还是要处理好政府职能转变与管办分离、市场化运作提升效率与政府监管保障公平之间的关系。
社会可行性
目前，我国大病保险尚处于试点探索的起步阶段，因此，人民群众对于大病保险制度的认知与接受程度直接决定了其现实推广的可行性。从医疗保险需求刚性的角度看，群众对于医疗保障的水平与医疗服务的质量提出了越来越高的要求，其主要关心的是自己是否能够享受到更多的基本医疗保险补偿与更为便捷的医疗服务，而对于大病保险制度如何运行与谁来经办则关心不多。由此可见，基本医保部门的政策宣传力度及其与群众之间的交流沟通则在较大程度上影响着群众对于大病保险制度的认知感。因此，政府对于基本医保政策宣传到位、群众对基本医疗保险认知程度较高的地区，具有较高的大病保险推广的社会可行性。
技术可行性
大病保险不仅需要处理数亿人的基本信息、医疗信息，还面临需要对接全国数以千计的统筹地区的医保信息系统。从数据量来看，无疑是巨大的，也是对大病保险制度的一个巨大挑战。大病保险制度运行的技术层面主要是处理信息流和资金流，现代信息技术处理这两类数据流已经有非常成熟的技术解决方案，且现代信息技术软硬件成本还在不断下降，也为技术手段在经济上可行提供了基础。大病保险的信息系统构建要实现与基本医保信息系统无缝对接，实现医疗费用即时结报、异地就医费用结算、医疗费用实时监控、医保关系转移接续、重大疾病远程会诊及医保数据的分析运用，这需要尽快制定全国通用的信息交换和安全标准。
大病保险运行过程中存在的几个问题
在充分肯定太仓模式推广价值的同时，我们也应看到，各地现行的大病保险制度在运行过程中还存在一些问题与不足，需要不断研究解决：
一是大病保险制度发展的可持续性问题。目前，大病保险太仓模式在推广过程中面临的最大问题则在于其制度发展的可持续性，即大病保险基金的筹资机制问题。现行的大病保险基金全部来源于基本医保统筹基金的累计结余，而这对于基本医保统筹基金累计结余不足的地区则会容易形成较大的压力。另外，目前个别地区基本医保部门的一些急功近利的做法，如对商业保险机构承办大病保险管理费用过多抽取等行为，鼓励保险公司零成本承保，使得本就已是“微利”的业务更捉襟见肘，从而严重影响了商业保险机构承办大病保险的热情与信心，进而对大病保险制度发展的可持续性造成了一定程度的负面影响。
二是地方政府主导作用发挥存在偏差。大病保险是一种准公共产品，政府主导作用的正确发挥至关重要。但由于基本医保统筹层次较低，容易受制于各地政府，特别是市县一级政府。由于认知偏差，导致主导作用发挥存在一些偏差。其主要表现政策目标不明确，鼓励保险公司恶性竞争，甚至在招标评分办法中规定零成本投标者得最高分，明显违反保本微利的原则，或者通过制定不切合实际的筹资标准导致大病保险项目明显亏损;职能转变不积极，没有从政府职能转变、引入市场机制提高效率的层面考虑大病保险运行，依然坚持自己经办大病保险更好;地方保护主义有所抬头，有的要求商业保险公司把大病保险保费独立账户开在其指定的商业银行，有的将大病保险项目改头换面，不经招标就委托给特定的甚至暂不具备承办条件商业保险公司。
三是商业保险机构之间的恶性竞争问题。在投标管理过程中，保监会为了防止同一保险集团内部不同子公司之间相互串通报价投标，从而确保集团能够获得大病保险承办资格的不合理竞争行为的发生，规定同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不得超过一家。政策设计的初衷是好的，但却由此带来另外一个问题，即保险集团内单独的子公司鉴于资源与运营能力的限制，为了获取大病保险的承办资格，不得不采取与其他不同保险公司联合竞标的方式，甚至有的财产险公司也参与到大病保险的竞标主体或合作体当中。虽然这可以在一定程度上防止串标与市场垄断现象的发生，但同时也不利于集团内部资源的有效整合与利用。不同保险公司联合承保大病保险，表面上看承保主体的资源与运营能力强大，但由于其内部不同利益主体之间相互博弈现象的存在，使得不同保险公司之间的资源难以有效的整合。因此，我们认为，在权衡利弊考虑后，应允许同一保险集团内部不同子公司在一个大病保险统筹地区内投标开展大病保险业务。
四是医保信息数据的开放与安全性问题。医保信息数据对商业保险公司的开放问题是大病保险制度运行过程中基本医保部门最为关心的核心问题，不仅关系到医保信息数据的安全性，也触动了基本医保部门的核心利益。从理论上讲，基于保险公司在保险精算、费用控制、管理运营及风险管控等方面的专业优势，医保数据对商业保险公司的全开放无疑会有利于大病保险在筹资、补偿、医疗费用控制及基金风险管控等方面合理性的提高。在医保数据的安全性与使用性方面，双方也可以签订合同与保密协议，确保商业保险公司对医保数据的安全使用与保密，并且规定商业保险公司在经办大病保险过程中，不得搭售相关的商业保险项目。因此，无论是从大病保险制度的建设方面，还是从我国基本医疗保险体系的长远建设方面来考虑，都应逐步将基本医保数据向商业保险公司开放。当务之急是制定全国统一的医保信息交互和保密的标准，以减少不必要的重复浪费。
大病保险推广的路径选择
正确发挥“政府主导、专业运作”的指导原则作用
坚持政府主导不仅是大病保险准公共品属性的本质要求，而且也是维护参保者合法权益的有力保障。商业保险机构通过承办大病保险从而参与基本医疗保险管理，不仅可以利用其在信息技术及管理运营方面的优势以提高基本医保的经办效率，而且还可以通过基金运营主体的多元化有效分散大病保险制度的运行风险。鉴于企业的逐利性本质，政府应以合同购买大病保险的方式与商业保险机构进行合作，并严格规范大病保险的招投标与合同管理制度、严格设定商业保险机构的准入条件、加强对其运行的监管，从而切实保障基金的安全与参保者的合法权益不受侵害。
加强制度的顶层设计与执行
大病保险制度的建立与开展，标志着我国基本医疗保险制度的保障重点由“病有所医”逐步向解决“因病致贫、因病返贫”问题转变。因此，在大病保险作为一项正式的制度安排在国家层面被推开时，应着重加强制度的顶层设计，从而保证试点的顺利开展。大病保险筹资的统筹层次问题是制度顶层设计中十分重要的战略因素，基于我国现阶段的基本国情与基本医疗保险的发展现状，我们认为，目前应分以下三种情况处理统筹层次的问题：第一，按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的要求，在全国的一般地区应实行市级统筹;第二，在经济较发达的地区(如长三角、珠三角等地)，由于其经济发展水平与市场化程度较高，区域内部发展的差异化程度也较大，因此，应在此类地区实行范围较小的县级统筹为宜;第三：在经济发展相对落后的地区(如西部等地)，由于其市场化程度较低，区域内部发展的差异化程度也相对较小，因此，应在此类地区直接实行省级统筹，在进一步解决我国基本医疗保险碎片化问题的同时，也减小了制度未来的转置成本。
另外，随着我国城镇化水平及经济发展区域化程度的不断提高，大病保险的统筹层次在未来也应做出相应的动态调整，如苏南现代化示范区及宁镇扬都市圈项目的建设，必将会对未来大病保险的统筹层次产生重要影响。总之，在大病保险制度顶层设计的统筹层次方面，应坚持以区域经济发展统筹规划基本医保统筹，以基本医保统筹促进商业保险统筹，从而确保经济、基本医保、商业保险三个层次的统筹协调与可持续发展。
低水平起步、试点运行、逐步推广
医疗保障水平具有需求刚性的特征，为了确保大病保险基金的安全与大病保险制度的可持续发展，在制度建设的初期，政策设计应以保守为宜，坚持低水平起步，逐步提高的原则，防止保障水平在不同地区之间形成攀比而不利于制度的可持续发展。由于我国的大病保险尚处于起步阶段，国际上也相对缺乏可以借鉴的成熟经验，因此，应以先试点运行，并在认真总结先进经验的基础上再逐步推广的方式开展大病保险的实践探索。另外，虽然江苏省2012年人均GDP首次突破1万美元，总体已初步达到发达国家水平，但目前江苏的经济发展仍然呈现较为明显的区域阶段性特征，苏南地区经济发达程度较高、发展速度较快，苏北地区则相对较为滞后，因此，在大病保险试点推广的过程中，应遵循因地制宜、区别对待的理念，而不宜盲目过快提高区域统筹层次。
建立大病保险的监管合作机制
大病保险制度初创，涉及的部门众多，本身又缺乏完善的经验和制度予以规范，在起步阶段，必然会遇到这样那样的问题。因此，必须要明确牵头部门，建立分工明确的大病保险的监管合作机制形成监管合力。同时，将监管关口前移，从政策方案制定、招投标管理入手，从根子上就把各地大病保险的方案弄正，不要走上歪路。具体而言，建议明确卫生部门总牵头、负总责，统一协调大病保险监管，基本医保管理部门、保险监管部门联合制定各地大病保险方案;基本医保部门按合同规定对商业保险机构日常服务行为进行监管，确保商业保险机构按合同履约，及时为百姓服务;保险监管部门对其风险控制、服务标准及资金运作进行监管，确保其偿付能力充足;财政和审计部门对利用基本医保统筹基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强大病保险基金监管与审计;人大、政协、相关社团及非政府组织等机构应发挥社会多方治理的力量，协助配合加强医疗监管的力度。而商业保险机构在各部门联合监管和基本医保部门的授权下，应充分利用其在专业知识及人力资源配置方面的优势，主要负责医疗行为的日常巡查稽核工作，而基本医保机构则应将其有限的资源与精力定位于制度建设、政策制定与监督管理方面。