商业保险医疗监管的意义与原则（下）

   　 二、医疗监管的类型

   　 （一）社会医疗保险医疗监管

  　  主要是对社会医疗保险参保人员的医疗费用进行监督检查。通过行政、法律等手段促进医院的自律，运用医疗费用总额控制和医疗终结后的审核进行监督。由于对医疗过程缺少实时监管，其监管难免有其滞后性。

  　  （二）商业医疗保险医疗监管

  　  主要是对商业医疗保险伤病人的医疗费用进行监管。目前主要是承保公司采用医勘“探视”的方法，了解伤病人及案件的有关情况，并与医生进行必要的交涉，缺少实质意义的医疗监管。

   　 （三）第三方介入的社会医疗监管

  　  引入第三方介入的医疗监管，是实行实时全程跟踪监管的社会医疗监管新模式。益阳市在全国率先探索，成立市保险医疗监审中心，集中保险医疗资源和人才资源，建立监管机制，对全市保险医疗实行统一监管审核。其主要特点有：

    　1.实行医院定点制；

    　2.实行医疗费用后付制；

    　3.实行病种费用管理制；

  　  4.实行驻院监管员跟踪制；

 　   5.对医院实行每月集中审核制；

  　  6.实行伤残鉴定全程监管制。

    　自2010年7月运行以来，取得了较好经济效益和社会效益。在经济效益方面，截至2012年12月底的统计，人均住院医疗费用下降了31.06%，人均补偿费用下降了38.10%，投保人经济负担下降了15.53%，“挂床”“赖床”住院由原来的15%下降至1%以下，平均住院天数下降了5.12天，伤残鉴定虚高定级2012年全年为零。在创新社会管理，探索解决保险医疗市场多年存在的深层次矛盾方面也收到了很好的效益：

   　 1.减轻人民群众负担，方便了老百姓；

   　 2.减少了医患保纠纷；

 　   3.遏制了保险医疗市场的不正当竞争；

 　   4.规范了伤残鉴定管理行为、理赔行为和交通事故处理行为；

 　   5.坚持协调服务、各方受益；

   　 6.为探索攻克医疗监管这个难题提供了有益的实践；

   　 7.实行第三方社会监管，更具公正性和权威性。

   　 益阳的做法引起了国内主流媒体的关注，中央电视台、新华社和《中国保险报》均作了报道，《中国医疗保险》、《保险研究》等杂志刊载论文推介。中共湖南省委内参杂志《决策天地》2012年第1期全文刊载了中共益阳市委办公室“破解医疗监管难题的有益尝试——益阳市创新保险医疗集中监审的做法与启示”的调研报告，该杂志发至省市领导，并报送中央各部办委。报告指出：保险医疗集中监审，引入社会监督，让内行来监督内行，既是破解这一难题的有益尝试，也是创新社会管理的有益探索。对于规避目前城镇职工、居民和“新农合”中存在的过度医疗、虚假医疗和医疗浪费的问题，也是各级政府在思索的课题。引入中间监管机构，实行全程监管审核，值得我们积极地、大胆地去尝试。

  　  三、商业医疗保险监管的条件

 　   （一）要有与医院平等的话语权。要通过资源集约、经济、行政和法律等多种手段，解决“说话有人听”的问题。

 　   （二）要有对“过度”、“虚假”和“浪费”行为的制约手段。从我国目前的现实来看，主要是以经济手段为主，辅以必要的法律（市场契约）、行政手段，解决“不听怎么办”的问题。

 　   （三）要有专业的医疗监管队伍。通过建立一支会医疗、懂保险、知管理、善协调，综合素质较高的医疗监管队伍，解决“由谁来监管”的问题。

  　  （四）要建立医疗监管机制。通过两年多的实践，我们认为，这个机制的重点是驻院监管员跟踪制、医疗费用后付制、病种费用管理制、医院审核制，解决“怎么样监管”的问题。

　    四、保险医疗监管的原则

　    保险医疗监管的主要任务是及时发现和纠正“四个不合理”。判断是否“合理”的主要依据是看其是否符合医疗常规。因此，按医疗常规监管是医疗监管应遵循的基本原则。因为医疗常规是卫生政策、法规与医疗专业长期融合所形成的，有政策、法规和专业等的支持，医疗的过度、虚假和浪费绝大部分都表现在违反医疗常规方面，按医疗常规监管能够基本解决医疗监管中存在的问题，有争议的问题是个别的，没有必要纠缠；按“常规”办事，各方都能接受。