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商业保险医疗监管的意义与原则（上）
发布时间：2013-04-11 10:17:00 作者：陈启后 孙克武 来源：中国保险报·中保网
一、商业保险医疗监管的意义
（一）医疗卫生服务的特殊性
1.医疗服务产品的特殊性和医疗市场的信息不对称性。医疗服务是一种投入，其产生的产品“健康”却很难界定和度量，所以对健康的边际收益很难估算。医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息了解充分，而患者（委托人）由于收集吸收和处理医疗信息的能力有限，往往处于医疗信息的劣势地位。患者由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医生往往持服从态度。这种医疗服务交易，使医生处于特殊的垄断地位，使得医生具有诱导需求的能力，加剧了医疗服务市场价格的扭曲，容易产生由过度供给导致的扩张性需求。
2.疾病治疗的不确定性和医生效应与服务量的正相关。由于伤病人个体的差异性、治疗方案和治疗结果的不确定性，加上医生自身的效应与其提供服务量是正相关关系，为医生在利益的驱动下，选择实现自身利益最大化的治疗方案，提供了较大空间。
3.“以药养医”的医疗服务价格补偿机制。我国医院经济收入的来源，主要是财政差额拨款、税收优惠和医疗服务收入、药品销售收入。这样直接导致医生的个人收入与其为医院创造的经济效益挂钩，促进过度医疗。
（二）现行的卫生管理体制，不适应控制医疗费用的过快增长
我国现行的卫生管理体制，缺乏医疗监管机制、机构和人员，不利于控制医疗费用的过快增长。根据卫生部的统计，1990年卫生部门综合医院住院病人次均医疗费平均为473.30元，2005年为4661.50元，年平均增长速度为16.47%，均高于同期的GDP增长率。实践证明，我国现行的靠医院自律和病人监管为主的医疗监管机制无法控制医疗费用的过快增长。
（三）“第三方支付”制度的缺陷
所谓“第三方支付”是指医疗费不是由投保人直接支付（部分或全部），也不是由伤病人本人支付，而是由承保方支付。第三方支付使得患者在交易过程中感觉到所有项目都是“免费的”。尽管医疗服务交易过程中的金额可能很大，但交易双方面临的都是“零”成本，导致私人成本与社会成本的背离，甚至出现“医患共谋”。目前各国医疗保健体制中，普遍存在“第三方支付”的“制度性”因素。
（四）商业医疗保险的现状
1.缺乏对医院的话语权。保险医疗管理分散（公司各自管理），医疗资源分散，与医院难以形成平等对话权。
2.缺乏对违规医疗行为的制约手段。保险公司与医院虽然可以存在市场契约关系，运用经济手段制约违规医疗行为，但由于缺乏制约手段，违规医疗费用实际是保险人和被保险人“分账”了，承担了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费的全部损失，无法制约医院。
3.缺乏医疗监管专业人才。对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材（简称“四不合理”）无法及时发现干预并且纠正，无力制约医院。
4.住院医疗费用“预付制”存在严重弊端。保险住院医疗费用的“预付制”，不但由于“先交钱后吃面”，失去了对价格的制约作用和价格对质量的保证作用，而且由于对所有消费的预先保证作用，促进了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费。
5.“过度”“虚假”“浪费”的转移集中。随着社会医疗保险和“新农合”监管的逐步加强，“过度”、“虚假”和“浪费”集中到商业保险医疗。只要是保险病人《药品目录》外的高价药和进口高值耗材便毫无节制地使用。
（五）保险医疗在商业保险中的地位
保险医疗，即商业保险中与医疗有关的业务。就险种而言涵盖范围广，财险中的责任险、车险和寿险中的意外险、健康险等。就赔款额而言涉及金额大，根据湖南省益阳市的统计，财险和寿险与医疗有关的业务占比分别达到50%和40%，而且赔款金额以每年10%-15%的速度递增。医疗中的“过度”“虚假”和“浪费”已成为保险成本不断攀升的重要因素，成为保险理赔的重中之重，直接影响保险业的经营和发展。攻克医疗监管这一难题已成为保险事业发展不可绕过的“急流险滩”。
一、商业保险医疗监管的意义
（一）医疗卫生服务的特殊性
1.医疗服务产品的特殊性和医疗市场的信息不对称性。医疗服务是一种投入，其产生的产品“健康”却很难界定和度量，所以对健康的边际收益很难估算。医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息了解充分，而患者（委托人）由于收集吸收和处理医疗信息的能力有限，往往处于医疗信息的劣势地位。患者由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医生往往持服从态度。这种医疗服务交易，使医生处于特殊的垄断地位，使得医生具有诱导需求的能力，加剧了医疗服务市场价格的扭曲，容易产生由过度供给导致的扩张性需求。
2.疾病治疗的不确定性和医生效应与服务量的正相关。由于伤病人个体的差异性、治疗方案和治疗结果的不确定性，加上医生自身的效应与其提供服务量是正相关关系，为医生在利益的驱动下，选择实现自身利益最大化的治疗方案，提供了较大空间。
3.“以药养医”的医疗服务价格补偿机制。我国医院经济收入的来源，主要是财政差额拨款、税收优惠和医疗服务收入、药品销售收入。这样直接导致医生的个人收入与其为医院创造的经济效益挂钩，促进过度医疗。
（二）现行的卫生管理体制，不适应控制医疗费用的过快增长
我国现行的卫生管理体制，缺乏医疗监管机制、机构和人员，不利于控制医疗费用的过快增长。根据卫生部的统计，1990年卫生部门综合医院住院病人次均医疗费平均为473.30元，2005年为4661.50元，年平均增长速度为16.47%，均高于同期的GDP增长率。实践证明，我国现行的靠医院自律和病人监管为主的医疗监管机制无法控制医疗费用的过快增长。
（三）“第三方支付”制度的缺陷
所谓“第三方支付”是指医疗费不是由投保人直接支付（部分或全部），也不是由伤病人本人支付，而是由承保方支付。第三方支付使得患者在交易过程中感觉到所有项目都是“免费的”。尽管医疗服务交易过程中的金额可能很大，但交易双方面临的都是“零”成本，导致私人成本与社会成本的背离，甚至出现“医患共谋”。目前各国医疗保健体制中，普遍存在“第三方支付”的“制度性”因素。
（四）商业医疗保险的现状
1.缺乏对医院的话语权。保险医疗管理分散（公司各自管理），医疗资源分散，与医院难以形成平等对话权。
2.缺乏对违规医疗行为的制约手段。保险公司与医院虽然可以存在市场契约关系，运用经济手段制约违规医疗行为，但由于缺乏制约手段，违规医疗费用实际是保险人和被保险人“分账”了，承担了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费的全部损失，无法制约医院。
3.缺乏医疗监管专业人才。对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材（简称“四不合理”）无法及时发现干预并且纠正，无力制约医院。
4.住院医疗费用“预付制”存在严重弊端。保险住院医疗费用的“预付制”，不但由于“先交钱后吃面”，失去了对价格的制约作用和价格对质量的保证作用，而且由于对所有消费的预先保证作用，促进了过度医疗、虚假医疗和医疗浪费。
5.“过度”“虚假”“浪费”的转移集中。随着社会医疗保险和“新农合”监管的逐步加强，“过度”、“虚假”和“浪费”集中到商业保险医疗。只要是保险病人《药品目录》外的高价药和进口高值耗材便毫无节制地使用。
（五）保险医疗在商业保险中的地位
保险医疗，即商业保险中与医疗有关的业务。就险种而言涵盖范围广，财险中的责任险、车险和寿险中的意外险、健康险等。就赔款额而言涉及金额大，根据湖南省益阳市的统计，财险和寿险与医疗有关的业务占比分别达到50%和40%，而且赔款金额以每年10%-15%的速度递增。医疗中的“过度”“虚假”和“浪费”已成为保险成本不断攀升的重要因素，成为保险理赔的重中之重，直接影响保险业的经营和发展。攻克医疗监管这一难题已成为保险事业发展不可绕过的“急流险滩”。